Anexa 18 C

Furnizor de investigații medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală ........................................... Punct de lucru*1) ........................................................ PERSONAL MEDICO-SANITAR MEDICI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Valabilă până la D - Valoare E - Nr. contract F - Tip contract G - Specialitatea/Competența H - Specialitatea/Competența*) I - Grad profesional ┌────┬───────┬───┬─────┬──────────┬───────────┬────────┬───────┬──────┬──┬──┬──┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/CI│Certificat│Asigurare │Contract│ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │ │membru │de │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │CMR/CMDR │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┬─────┼───┬───┬───┼───┬────┼───────┼──────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │Serie│ A │ B │Nr.│ C │ D │ E │ F │Program│Cod │ G│ H│ I│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │ │ │de │parafă│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │lucru │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───────┼──────┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴────┴─────┴───┴───┴───┴───┴────┴───────┴──────┴──┴──┴──┘ --------- *) se completează în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății Total medici = OPERATORI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Tip de activitate**) B - Data eliberării C - Data expirării ┌────┬───────┬────┬─────┬────────────┬─────────────────┬────────┬──────────┬───┐ │Nr. │Nume și│ CNP│BI/CI│Certificat │ Contract**) │Program │Cod parafă│ A │ │crt.│prenume│ │ │membru │ │de lucru│(după caz)│ │ │ │ │ │ │asociație │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬──────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│ B │ C │Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴────┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴──────────┴───┘ -------- **) absolvent colegiu imagistică medicală, asistent medical imagistică medicală, bioinginer, fizician Total operatori = ASISTENȚI MEDICALI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Valabilă până la D - Nr. contract E - Tip contract ┌────┬───────┬───┬─────┬──────────────┬──────────┬────────┬────────┬───────────┐ │Nr. │Nume și│CNP│BI/CI│ALP/ │Asigurare │Contract│Program │Specialita-│ │crt.│prenume│ │ │Certificat │de │**) │de lucru│tea/ │ │ │ │ │ │membru │răspundere│ │ │Competența │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───┬───┬───┬──┼──────────┼───┬────┤ │ │ │ │ │ │Serie│ A │ B │Nr.│ C│ Valoare │ D │ E │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼───┼─────┼───┼───┼───┼──┼──────────┼───┼────┼────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴───┴─────┴───┴───┴───┴──┴──────────┴───┴────┴────────┴───────────┘ Total asistenți medicali = PERSONAL AUXILIAR - TEHNICIAN APARATURĂ MEDICALĂ ┌────┬───────┬────┬─────┬────────────────────┬─────────────────┬────────┬──────┐ │Nr. │Nume și│ CNP│ BI/ │ ALP/Certificat │ Contract**) │Program │Cod │ │crt.│prenume│ │ CI │ membru asociație │ │de lucru│parafă│ │ │ │ │ │ profesională │ │ │(după │ │ │ │ │ │ │ │ │caz) │ │ │ │ ├─────┼──────────┬─────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │Serie│Data │Data │Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │și │eliberării│expirării│contract│contract│ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────┼─────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴────┴─────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┴──────┘ Total personal auxiliar - tehnician aparatură medicală = ------------ *1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distincte pentru personalul aferent. **) Se va specifica forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA etc.). Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor Reprezentant legal ....................................................... Nume și prenume, semnătura, ștampila ..................................... Data întocmirii ..........................................................