Anexa nr. 3

CERERE DESCHIDERE DOSAR DAUNĂ

Subsemnatul(a), ......................, domiciliat(ă) în ....................., str. ........... nr. ......, bl. ........, sc. ......., et. ......., ap. ........., județul/sectorul ............., legitimat(ă) cu ......... seria ......... nr. ................, eliberat(ă) de ................. la data de ..................., CNP ................, telefon/fax .................., reprezentant al

Societății/Domnului/Doamnei ...................., cu sediul/domiciliul în ................, str. ............ nr. ......, bl. ......, sc. ......, et. ......, ap. ........., județul/sectorul ........................., CUI/CNP ....................., telefon/fax ......., în baza Contractului de asigurare obligatorie/facultativă seria .................. nr. ............, încheiat cu Societatea de Asigurare ................, cu valabilitate de la .............. până la ..............., solicit deschiderea dosarului de daună ca urmare a producerii riscului asigurat în data de ............... .