Anexa nr. 11

la normele metodologice de aplicare a prevederilor titlului VIII din Codul fiscal

Nr. înregistrare ..........

Data ............

DECLARAȚIE

privind media ponderată pentru produsul ................

I. INFORMAȚII PRIVIND TIPUL DE PRODUSE ACCIZABILE UTILIZATE CA MATERIE PRIMĂ

Nr.

crt.

Denumire produs

Cod NC

U.M.*)

Nivel

accize

(lei/u.m.)

Cantitate

utilizată**)

Accize

aferente

materiei prime

0

1

2

3

4

5

6

TOTAL Accize materii prime

utilizate

(sumă coloana 6)

TOTAL Materii prime

accizabile utilizate

(sumă coloana 5)

II. INFORMAȚII PRIVIND TIPUL DE PRODUSE NEACCIZABILE UTILIZATE CA MATERIE

PRIMĂ

Nr. crt.

Denumire produs

U.M.*)

Cantitate

utilizată**)

0

1

2

3

TOTAL Materii prime neaccizabile

utilizate (sumă coloana 3)

III. INFORMAȚII PRIVIND PRODUSUL ACCIZABIL FINIT REALIZAT

Denumire

produs

Cod NC

U.M.

Nivel accize (lei/u.m.)

0

1

2

3

IV. MEDIA PONDERATĂ

TOTAL Accize materii prime utilizate

TOTAL Materii prime accizabile utilizate +

TOTAL Materii prime neaccizabile utilizate

Media ponderată (lei/u.m.)

Exemplu: Pentru obținerea unui produs din categoria produselor intermediare, se va completa cu cantitatea materiei prime utilizate pentru obținerea unei cantități de 1 hl de produs finit.

Cunoscând dispozițiile art. 326 privind falsul în declarații din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete.

Semnătura

Data