Anexa nr. 12

Persoana juridică ....................................

Reprezentată prin ....................................

Adresa ...............................................

Cod unic de înregistrare .............................

Autorizația nr. ......................................

Nr. de înregistrare la registrul comerțului ..........

Cont .................................................

Banca ................................................

Nr. de telefon, fax sau adresa de e-mail .............

Având în vedere prevederile Legii minelor nr. 85/2003, cu modificările și completările ulterioare, în vederea efectuării activităților miniere în perimetrul ........, vă rugăm să ne puneți la dispoziție următoarele date/informații:

În termen de 10 zile de la data primirii comunicării de plată vom achita tariful perceput, prin ordin de plată sau în numerar.

Prezenta scrisoare-comandă ține loc de comandă fermă.

Reprezentant autorizat al operatorului economic,

.............................................

Încadrarea datelor/informațiilor solicitate conform anexei nr. 10*)

Datele/Informațiile solicitate se încadrează la nr. crt. ........ din anexa nr. 10 la Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Resurse Minerale nr. 138/2010 privind aprobarea tarifelor percepute pentru actele eliberate de Agenția Națională pentru Resurse Minerale în domeniul minier și se tarifează cu suma de .............. lei.

Data Director,

....................... ................

*) Se completează de Agenția Națională pentru Resurse Minerale.