Anexa nr. 1*)

*) Anexa este reprodusă în facsimil.

Instituția Prefectului ........................

Serviciul Public Comunitar Regim Permise de Conducere și Înmatriculare a Vehiculelor

Nr. .................. din ....................

Nr.

cit.

Data programării ia examen

Gradul profesional, numele și prenumele lucrătorului care a primit și verificat dosarul

Rezultatul examenului

Categoria

obținută

Data

obținerii

categoriei

Semnătura

examinatorului

Proba

teoretică

Semnătura

lucrătorului

Proba practică

Poligon

Traseu

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Subsemnatul/Subsemnata ..........., cu domiciliul/reședința/adresa în localitatea ................., județul ................., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria .......... nr. ......... eliberat de ............, la data de [ ][ ] - [ ][ ] - [ ][ ][ ][ ], valabil până la dala de [ ][ ]-[ ][ ]-[ ][ ][ ][ ], nr. de telefon: ..........., adresa de e-mail: ................., solicit prezentarea la examenul pentru obținerea permisului de conducere categoria ........[ ] cu/[ ] fără exceptarea de la susținerea probei teoretice, în condițiile legii.

Menționez că pregătirea necesară susținerii acestui examen am efectuat-o în cadrul școlii de conducători auto ..........., cu instructorul auto ........... .

Anexez dosarul de examinare.

Declar pe propria răspundere, sub sancțiunea prevăzută de art. 326 din Codul penal, că:

[] locuiesc în mod obișnuit cel puțin 185 de zile într-un an calendaristic la adresa sau adresele sus-menționată/menționate din România datorită unor legături personale și profesionale ori datorită unor legături personale care relevă legături strânse cu adresa respectivă/adresele respective, dacă nu am legături profesionale; sau

[] revin periodic la adresa sus-menționată din România datorită unor legături personale cu adresa respectivă, deși locuiesc alternativ în locuri diferite, situate în două sau mai multe state membre ale Uniunii Europene ori ale Spațiului Economic European sau în Confederația Elvețiană, deoarece legăturile mele profesionale sunt într-un loc diferit de cel al legăturilor personale; sau

[ ] locuiesc în mod obișnuit la adresa sus-menționată din România datorită legăturilor personale cu adresa respectivă, deși locuiesc temporar și în alt stat membru al Uniunii Europene ori al Spațiului Economic European sau în Confederația Elvețiană pentru îndeplinirea unei activități sau misiuni cu durată determinată; sau

[ ] mă aflu la studii în România de cel puțin 6 luni și locuiesc la adresa sus-menționată. Instituția/Instituțiile de învățământ la care mă aflu la studii este/sunt ..............................

[ ] Sunt de acord ca D.G.P.C.I. să îmi comunice prin e-mail/SMS notificări referitoare la situația personală în raport cu instituția menționată anterior (de ex.: ora/data/locul de întâlnire în urma programării la proba practică, data până la expirarea permisului de conducere etc.).

Sunt de acord ca S.P.C.R.P.C.I.V. să îmi prelucreze datele pentru obținerea informațiilor din cazierul judiciar necesare la documentele de examinare pentru obținerea permisului de conducere. Declar pe propria răspundere că nu am avut și nici nu am folosit alte nume și/sau date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere și îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.

Semnătura ...............

Conform prevederilor Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE (Regulamentul general privind protecția datelor), beneficiați: de dreptul la informare, dreptul de acces, dreptul la rectificare, dreptul la ștergerea datelor („dreptul de a fi uitat”), dreptul la restricționarea prelucrării, dreptul la portabilitatea datelor, dreptul la opoziție, dreptul de a nu face obiectul unei decizii bazate exclusiv pe prelucrarea automatizată și dreptul de a depune o plângere la o autoritate de supraveghere. Pentru exercitarea acestor drepturi, vă puteți adresa cu o cerere scrisă, datată și semnată, la Instituția Prefectului Județului................ . Totodată, în situația în care considerați că prelucrarea datelor cu caracter personal încalcă prevederile legale în vigoare, aveți posibilitatea de a depune o plângere la Autoritatea Națională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal (ANSPDCP) cu sediul în București, B-dul G-ral. Gheorghe Magheru nr. 28-30, sector 1. De asemenea, fără a fi adusă vreo atingere posibilității de avă adresa cu plângere autorității de supraveghere, aveți dreptul de a vă adresa instanței competente în vederea apărării oricăror drepturi garantate de prevederile Regulamentului (UE) 2016/679, care v-au fost încălcate.

(la 13-05-2026, Anexa nr. 1 a fost modificată de Punctul 9. , Articolul I din ORDINUL nr. 69 din 7 mai 2026, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 406 din 13 mai 2026 )