Anexa nr. 2

ȘCOALA DE CONDUCĂTORI AUTO______________________________________________ (denumirea) ___________________________________________________________ (nr. autorizației, emitent, data eliberării, valabilitatea) FIȘA DE ȘCOLARIZARE PENTRU CONDUCEREA AUTOVEHICULELOR Nr. ______________________ din _________________________ (se înregistrează în registrul de evidență al școlii) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ │ │ │ │ Motivul emiterii: │ │ [] EXAMEN PENTRU OBȚINERE PERMIS │ │ [] EXAMEN PENTRU ADĂUGARE CATEGORII PERMIS │ │ [] EXAMEN PENTRU OBȚINEREA UNUI NOU PERMIS │ │ │ │ │ │ Numele __________ Prenumele _________ Nume anterior ___________________ │ │ Prenumele părinților: Tata _______ Mama ___________ Cetățenie _________ │ │ │ │ Sex: M [] F [] Data nașterii │_│_│_│_│ - │_│_│ - │_│_│ , │ │ Anul luna ziua │ │ │ │ Locul nașterii: Țara _______ jud.(sect.) _______ localitatea ______________ │ │ Domiciliul/Reședința: jud.(sect.) _______ localitatea ________ str. _______ │ │ nr. _____, bl. ______, sc. _______, etaj ______, ap. _____, │ │ │ │ Act de identitate: _________ seria _________ nr. _______ │ │ eliberat de _____ la data de │_│_│_│_│ - │_│_│ - │_│_│, │ │ Anul luna ziua │ │ [] Nu am posedat permis de conducere │ │ [] Am posedat permis de conducere categoria________, │ │ care a fost anulat în anul │_│_│_│_│ │ │ [] Posed permis de conducere categoria _________ numărul________ │ │ eliberat de _____ la data de │_│_│_│_│ - │_│_│ - │_│_│, │ │ Anul luna ziua │ │ │ │ │ │ Semnătura candidatului ___________ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Certific autenticitatea imaginii și corectitudinea datelor: │ │ Lucrător serviciul public │ │ comunitar __________________________________, Semnătura ___________ │ │ (grad profesional, nume și prenume) │ │ Operator introducere date (nume și prenume) ______, Semnătura ___________ │ │ │ │ │ │ Chitanța reprezentând contravaloarea permisului │ │ de conducere, cu seria ________ nr. ______________ . │ │ Taxa prestări servicii ________________ . │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┐ │ │ │ CERTIFICAT DE ABSOLVIRE │ │ │ └─────────────────────────────────┘ Se certifică absolvirea cursurilor de pregătire teoretică și practică în vederea susținerii examenului pentru obținerea permisului de conducere categoria __________________, organizate de ____________________________, în perioada ______________ . Data eliberării____________ DIRECTOR SECRETAR ____________ ________________________ ____________ ________________________ (nume, prenume, (nume, prenume și semnătura) semnătura și ștampila) PROFESOR DE INSTRUCTOR MEDIC LEGISLAȚIE AUTO DE APT/INAPT PENTRU CONDUCEREA RUTIERĂ PREGĂTIRE AUTOVEHICULELOR DIN PRACTICĂ GRUPA ______________ ............... .............. ȘI RESTRICȚII APLICATE (după caz) (nume, prenume, (nume, prenume, .................................... și semnătura) și semnătura) .................................... Nr. atestat/ Nr. atestat/ (parafa, ștampila și semnătura) valabil până valabil până la data de la data de ............... ................. Fișa medicală nr. ... din .... Unitatea medicală emitentă........... .....................................