Anexa 21

--------

(Anexa nr. XXXII)

----------------

- model -

CERERE DE ACORDARE

a asistenței extrajudiciare

1. Obiectul și natura solicitării:

2. Date despre solicitant:

Numele:

Prenumele:

Data nașterii:

Naționalitatea:

Codul numeric personal:

Adresa și codul poștal:

Domiciliul/Reședința:

Număr de telefon:

Adresa de e-mail:

După caz, reprezentantul legal:

3. Dovezile prevăzute de lege privind starea materială a solicitantului și a familiei sale:

4. Se anexează declarația pe propria răspundere a solicitantului dacă în cursul ultimelor 12 luni a mai beneficiat de ajutor public judiciar, în ce formă, pentru ce cauză, precum și cuantumul acestui ajutor.

----------