Anexa 3

Unitatea medicală: Adresa: Tel.: Postul și locul de muncă Perioada Ocupația/Funcția Noxe Activități îndeplinite la actualul loc de muncă: Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidență cu epilepsie, boli psihice, boli neurologice și nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice, diabet: ...................... EXAMEN CLINIC: 1. tegumente și mucoase ................................................ 2. țesut celular subcutanat ............................................ 3. sistem ganglionar ................................................... 4. aparat locomotor .................................................... 5. aparat respirator ................................................... 6. aparat CV: .......................................................... TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... 7. aparat digestiv ..................................................... 8. aparat urogenital ................................................... 9. SNC, analizatori: ................................................... a) acuitate vizuală vedere cromatică vedere în relief fără corecție optică [ ] cu corecție optică: OD ........... OS ............... b) voce tare voce șoptită 10. sistem endocrin .............. Concluzii examen clinic: [ ] sănătos clinic în momentul examinării Semnătura și parafa medicului, [ ] diagnostic: ..................... ................... EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... Concluziile examinării de specialitate (medicina muncii): [ ] sănătos clinic în momentul examinării [ ] diagnostic: ................................................. AVIZ MEDICAL: pentru exercitarea ocupației/funcției ................................... Recomandări: Apt [ ] .................................. Apt condiționat [ ] .................................. Inapt temporar [ ] .................................. Inapt [ ] .................................. Medic de medicina muncii, ............................. Semnătură și parafă Data: Data următorului examen medical: EXAMEN CLINIC: 1. tegumente și mucoase ................................................ 2. țesut celular subcutanat ............................................ 3. sistem ganglionar ................................................... 4. aparat locomotor .................................................... 5. aparat respirator ................................................... 6. aparat CV: .......................................................... TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... 7. aparat digestiv ..................................................... 8. aparat urogenital ................................................... 9. SNC, analizatori: ................................................... a) acuitate vizuală vedere cromatică vedere în relief fără corecție optică [ ] cu corecție optică: OD ........... OS ............... b) voce tare voce șoptită 10. sistem endocrin .................. Concluzii examen clinic: [ ] sănătos clinic în momentul examinării Semnătura și parafa medicului, [ ] diagnostic: ..................... ................... EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... Concluziile examinării de specialitate (medicina muncii): [ ] sănătos clinic în momentul examinării [ ] diagnostic: ................................................. AVIZ MEDICAL: pentru exercitarea ocupației/funcției ................................... Recomandări: Apt [ ] .................................. Apt condiționat [ ] .................................. Inapt temporar [ ] .................................. Inapt [ ] .................................. Medic de medicina muncii, ............................ Semnătură și parafă Data: Data următorului examen medical: