Anexa 4

Unitatea medicală: Cabinet de medicina muncii Adresa: Tel.: Angajare [ ] Examen medical periodic [ ] Adaptare [ ] Reluarea muncii [ ] Supraveghere specială [ ] Alte [ ] MEDICINA MUNCII - FIȘA DE APTITUDINE Nr. ......../......... (Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului) Societate: ................................................................. Adresa: ......................... Tel.: .................. Fax: ............ Numele: ........................, prenumele: ............................... CNP │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ Ocupația/Funcția .................................... Post și locul de muncă .................................... AVIZ MEDICAL: Recomandări: Apt [ ] .................................... Apt condiționat [ ] .................................... Inapt temporar [ ] .................................... Inapt [ ] .................................... Data Medic de medicina muncii ................................. (semnătura și parafa) Data următorului examen medical: ...................