Anexa 12

*Font 8* Denumirea antrepozitarului autorizat pentru producție/depozitare ................................................................ Sediul: Județul ....... Sectorul ....... Localitatea .................. Strada ....... Nr. .... Blocul ... Scara .... Etaj .... Ap. .... Codul poștal .................. Telefon/fax ................... Codul de accize/Codul de identificare fiscală ................. JURNAL privind livrările de combustibil destinat utilizării exclusiv pentru navigație în luna ........ anul .......... ┌────┬──────┬────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐ │Nr. │Tipul │ │ Beneficiarul livrării │ │ │crt.│produ-│U.M.├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤Cantitatea│ │ │sului/│ │ Antrepozite de depozitare │ Alți beneficiari │ totală │ │ │Cod NC│ ├───────┬──────┬────────┬───────┼───────┬───────┬────────┬───────┤ livrată │ │ │ │ │Denu- │Codul │Numărul │Canti- │Denu- │Codul │Numărul │Canti- │ (6 + 10) │ │ │ │ │mirea │ de │și data │tatea │mirea │ de │și data │tatea │ │ │ │ │ │opera- │accize│facturii│livrată│opera- │identi-│facturii│livrată│ │ │ │ │ │torului│ │ │ │torului│ficare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fiscală│ │ │ │ ├────┼──────┼────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ ├────┼──────┼────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┼────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┼────┼───────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────┴────┴───────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────┴──────────┘ Certificată de conducerea antrepozitului Numele și prenumele .................... Semnătura și ștampila .................. .................. Data