Anexa 1

CERERE privind acordarea autorizației de utilizator final ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │1. Denumirea operatorului economic │Județul ............ Sectorul ...... │ │2. Adresă/Număr de identificare TVA │Localitatea ....................... │ │ │Strada ............................ │ │ │Bloc ..... Scara.... Etaj.... Ap.... │ │ │Cod poștal ............. │ │ │Număr de identificare TVA.......... │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │3. Telefon │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │4. Fax │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │5. Adresa de e-mail │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │6. Codul unic de identificare │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │7. Numele, numărul de telefon, codul │ │ │ numeric personal al │ │ │ reprezentantului legal │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │8. Codul CAEN și denumirea activității │ │ │ economice în care se utilizează │ │ │ produsele accizabile │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │9. Numele, adresa și codul fiscal al │ │ │ persoanelor afiliate cu operatorul │ │ │ economic │ │ │10. Locul primirii produselor │ Județul/Sectorul ................... │ │ accizabile │ Localitatea ....................... │ │ │ Strada .......................... │ │ │ Cod poștal .................. │ │11. Capacitatea de depozitare │ │ ├───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤ │12. Tipul de produse accizabile solicitate în regim de scutire directă/ │ │ scutire indirectă / exceptare de la plata accizelor și cantitatea │ │ estimată │ ├───────────┬───────┬─────────────┬─────┬─────────┬────────────────────────────┤ │Denumirea │ Cod │ Cantitatea │ │ Baza │ Destinația produsului │ │produsului │ NC*1) │ estimată*2) │ UM │ legală ├────┬───────┬────────┬──────┤ │ │ │ pentru │ │ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ un an/3 ani │ │ care se │Pro-│ │Comerci-│ │ │ │ │ │ │solicită │duc-│Consum │alizare │Navi- │ │ │ │ │ │ autori- │ție │propriu│ către │gație │ │ │ │ │ │ zarea │ │ │utili- │ │ │ │ │ │ │(art. .. │ │ │ zator │ │ │ │ │ │ │alin. .. │ │ │ final │ │ │ │ │ │ │pct. ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lit. ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │din Codul│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal) │ │ │ │ │ ├───────────┼───────┼─────────────┼─────┼─────────┼────┼───────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┴───────┴─────────────┴─────┴─────────┴────┴───────┴────────┴──────┤ │13. Produse ce urmează a fi obținute │ ├─────┬──────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────┤ │Nr. │ │ │ Destinația produsului obținut │ │crt. │ Tip produs │ Cod NC ├───────────────────┬───────────────────────┤ │ │ │ │ Comercializare │ Consum propriu │ ├─────┼──────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────┴───────────┬─┴───────────────┬───┴────────┬──────────────┤ │14. Sunteți titularul unei alte │ │ │ │ │ autorizații eliberate de │ Tip │ │ Validă/ │ │ autoritatea vamală competentă? │ autorizație*3) │ Număr/dată │ invalidă │ ├────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────┼──────────────┤ │ Da Nu │ │ │ │ │ [] [] │ │ │ │ ├────────────────────────────────┴─────────────────┴────────────┴──────────────┤ │ 15. Documente de anexat: │ │ - certificatul constatator, eliberat de Oficiul Registrului Comerțului, din │ │care să rezulte: capitalul social, asociații, obiectul de activitate, │ │administratorii, punctele de lucru în care urmează a se realiza recepția, │ │producția și comercializarea produselor, precum și copie după certificatul │ │de înmatriculare sau certificatul de înregistrare, după caz; │ │ - certificatul de atestare fiscală; │ │ - cazierul fiscal al solicitantului; │ │ - cazierul judiciar al administratorului; │ │ - copii ale documentelor care atestă forma de deținere a utilajelor, │ │terenurilor și clădirilor (proprietate, închiriere sau contract de leasing); │ │ - copii ale licențelor, autorizațiilor sau avizelor cu privire la │ │desfășurarea activității, după caz; │ │ - fundamentarea cantității pentru fiecare produs în parte, identificat │ │prin codul NC, ce urmează a fi achiziționat în regim de scutire directă/ │ │exceptare de la plata accizelor. │ │ │ │ Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații, din Codul │ │penal, declar că datele înscrise în acest formular, precum și documentele │ │anexate sunt corecte și complete. │ │ │ │ Data .................................. │ │ Numele și prenumele administratorului ..................... │ │ Semnătura și ștampila ..................................... │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘