Anexa 17

Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 116, cod (LB01B), PROTOCOL DE PRESCRIERE ÎN HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ ȘI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB

1. HEPATITA CRONICĂ CU VHB - PACIENȚI NAIVI

1.1. HEPATITA CRONICĂ CU VHB CU AgHBe POZITIV

Criterii de includere în tratament:

- biochimic:

- ALT >/= 2 x N

- virusologic:

- AgHBs pozitiv;

- AgHBe pozitiv și antiHBe negativ;

- IgG antiHVD negativ;

- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml.

- evaluarea fibrozei și a activității necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax

- pacienții cu criteriile de mai sus nu necesită evaluarea fibrozei și a activității necroinflamatorii

- la pacienții cu ALT < 2 x N și vârsta > 40 ani, se efectuează puncție biopsie hepatică sau Fibromax și se tratează dacă este boală semnificativă;

- Indicații terapeutice în funcție de vârstă:

- la pacienții = 50 de ani se recomandă tratament cu entecavir*, adefovir sau interferon pegylat.

- Interferonul pegilat se recomandă la pacienți tineri cu valori moderate ale ALT și viremiei.

- la pacienții > 50 de ani dar = 65 ani de preferat tratamentul cu analogi nucleotidici/zidici.

- la pacienții > 65 de ani de preferat tratamentul cu lamivudină

Schema de tratament

- Entecavir

- Doza recomandată: 0,5 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Adefovir

- Doza recomandată: 10 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Lamivudină

- Doza recomandată: 100 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Interferon pegylat alfa-2a

- Doza recomandată: 180 mcg/săpt

- Durata terapiei: 48 de săptămâni

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină

- Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT

- ADN - VHB.

- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de șase luni, până la obținerea nedetectabilității viremiei și la 12 luni după ce viremia devine nedetectabilă:

- ALT;

- Seroconversia în sistemul HBs;

- Seroconversia în sistemul HBe;

- ADN - VHB.

- Tratamentul va dura până la obținerea seroconversiei în sistemul HBs și încă 6 luni după seroconversie.

- Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență și lipsă de răspuns terapeutic.

- Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice.

1.2. HEPATITA CRONICĂ CU VHB CU AgHBe NEGATIV

Criterii de includere în tratament:

- biochimic:

- ALT >/= 2 x N

- virusologic:

- AgHBs pozitiv;

- AgHBe negativ și antiHBe pozitiv;

- IgG antiHVD negativ;

- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml.

- evaluarea fibrozei și a activității necro-inflamatorii prin PBH sau Fibromax

- pacienții cu criteriile de mai sus nu necesită evaluarea fibrozei și a activității necroinflamatorii

- la pacienții cu ALT < 2 x N și vârsta > 40 ani, se efectuează puncție biopsie hepatică sau Fibromax și se tratează dacă este boală semnificativă;

- Indicații terapeutice în funcție de vârstă:

- la pacienții = 50 de ani se recomandă tratament cu entecavir*, adefovir sau interferon pegylat

- Interferonul pegilat se recomandă la pacienți tineri cu valori moderate ale ALT și viremiei

- la pacienții > 50 de ani dar = 65 ani se recomandă tratament cu analogi nucleozidici/tidici.

- la pacienții > 65 de ani de preferat tratament cu lamivudină

Schema de tratament

- Entecavir

- Doza recomandată: 0,5 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Adefovir

- Doza recomandată: 10 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Lamivudină

- Doza recomandată: 100 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Interferon pegylat alfa-2a

- Doza recomandată: 180 mcg/săpt

- Durata terapiei: 48 de săptămâni

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină

- Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT

- ADN - VHB.

- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de șase luni, până la obținerea nedetectabilității viremiei și la 12 luni după ce viremia devine nedetectabilă:

- ALT;

- Seroconversia în sistemul HBs;

- ADN - VHB.

- Tratamentul va dura până la obținerea seroconversiei în sistemul HBs și ANDVHB nedetectabil și încă 6 luni după seroconversie.

- Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență și lipsă de răspuns terapeutic.

- Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice.

1.3. CIROZA HEPATICĂ COMPENSATĂ

Criterii de includere în tratament:

- ADN - VHB >/= 2.000 UI/ml, se recomandă tratament

- ADN - VHB < 2.000 UI/ml, se recomandă monitorizarea pacientului sau tratament

- AgHBe pozitiv/negativ;

- IgG anti-VHD negativ;

Schema de tratament

- Entecavir

- Doza recomandată: 0,5 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Adefovir

- Doza recomandată: 10 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Lamivudină

- Doza recomandată: 100 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină

Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT

- ADN - VHB.

- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de șase luni, până la obținerea nedetectabilității viremiei și la 12 luni după ce viremia devine nedetectabilă:

- ALT;

- Seroconversia în sistemul HBs;

- Seroconversia în sistemul HBe;

- ADN - VHB.

Tratamentul va dura până la obținerea seroconversiei în sistemul HBs și încă 6 luni după seroconversie.

- Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune:

- Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice în funcție de rezultatul testelor de rezistență.

1.4. CIROZA HEPATIC DECOMPENSATĂ

Criterii de includere în tratament:

- ADN - VHB pozitiv indiferent de valoare

- AgHBe pozitiv/negativ;

- IgG anti-VHD negativ.

Schema de tratament

- Lamivudină

- Doza recomandată: 100 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Entecavir

- Doza recomandată: 0,5 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

sau

- Adefovir

- Doza recomandată: 10 mg/zi

- Durata terapiei: > 1 an

La pacienții aflați pe lista de așteptare pentru transplant hepatic se va prefera un produs cu barieră genetică înaltă (Entecavir, Adefovir)

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu entecavir, adefovir sau lamivudină

Evaluarea răspunsului inițial se face la 6 luni de terapie prin determinarea:

- ALT

- ADN - VHB.

- Ulterior se vor verifica periodic, la interval de șase luni, până la obținerea nedetectabilității viremiei și la 12 luni după ce viremia devine nedetectabilă:

- ALT;

- Seroconversia în sistemul HBs;

- Seroconversia în sistemul HBe;

- ADN - VHB.

Tratamentul va dura până la obținerea seroconversiei în sistemul HBs și încă 6 luni după seroconversie.

- Creșterea transaminazelor pe parcursul tratamentului impune efectuarea viremiei, iar creșterea viremiei sub tratament se consideră rezistență sau lipsă de aderență și implicit lipsă de răspuns terapeutic.

- Rezistența și lipsa de răspuns impun reevaluarea pacientului și luarea unei noi decizii terapeutice în funcție de rezultatul testelor de rezistență.