Anexa 27

- Model - FIȘA INDIVIDUALĂ de instructaj în domeniul situațiilor de urgență Copertă față UNITATEA MILITARĂ ................. Numele și prenumele .................................................. Locul de muncă ....................................................... Marca ................................................................ Domiciliul ........................................................... ______________________________________________________________________ Copertă verso ATENȚIE! Nicio persoană nu va fi admisă la lucru fără efectuarea instructajului introductiv general și a instructajului la locul de muncă. Pagina 1 DATELE PERSONALE Data și locul nașterii ............................................... Studii ............................................................... Calificarea: specialitatea, meseria .................................. Locul de muncă ....................................................... Funcția .............................................................. INSTRUCTAJ LA ANGAJARE 1. INSTRUCTAJUL INTRODUCTIV GENERAL Instructajul a fost efectuat la data de .......... timp de ......ore, de către ...................., având funcția de ....................... . Conținutul instructajului ........................................... Semnătura Semnătura Semnătura persoanei persoanei instruite persoanei care a care a verificat executat instruirea însușirea cunoștințelor ............. ................. ................... 2. INSTRUCTAJUL LA LOCUL DE MUNCĂ Instructajul a fost efectuat la data de ......... pentru locul de muncă, specialitatea/meseria ............, timp de .... ore, de către ............, având funcția de ................... Conținutul instructajului ............................................... Semnătura Semnătura Semnătura persoanei persoanei instruite persoanei care a care a verificat executat instruirea însușirea cunoștințelor ............. ................. ................... 3. ADMIS LA LUCRU Numele și prenumele .................................................... Funcția (comandantul/șeful U.M.) ....................................... Data .............. Semnătura angajatorului și ștampila unității __________________________________________________________________________ Pagina 2-9 INSTRUCTAJUL PERIODIC ┌─────────┬────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐ │ Data │ │ Specialitatea │ │ Semnătura celui │ │ instru- │ Durata │ instructajului │ Materialul predat ├──────┬──────┬───────┤ │ irii │ │ (apărare │ │ in- │care a│care a │ │ │ │ împotriva │ │struit│ in- │ veri- │ │ │ │ incendiilor/ │ │ │struit│ ficat │ │ │ │protecție civilă)│ │ │ │instru-│ │ │ │ │ │ │ │ irea │ ├─────────┼────────┼─────────────────┼───────────────────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴────────┴─────────────────┴───────────────────┴──────┴──────┴───────┘ Pagina 10-11 1. INSTRUCTAJ SPECIAL PENTRU LUCRĂRI PERICULOASE ┌─────────┬────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐ │ Data │ │ Specialitatea │ │ Semnătura celui │ │ instru- │ Durata │ instructajului │ Materialul predat ├──────┬──────┬───────┤ │ irii │ │ (apărare │ │ in- │care a│care a │ │ │ │ împotriva │ │struit│ in- │ veri- │ │ │ │ incendiilor/ │ │ │struit│ ficat │ │ │ │protecție civilă)│ │ │ │instru-│ │ │ │ │ │ │ │ irea │ ├─────────┼────────┼─────────────────┼───────────────────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴────────┴─────────────────┴───────────────────┴──────┴──────┴───────┘ Pagina 12 2. REZULTATELE TESTĂRILOR ANUALE ┌────────┬─────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┐ │ Dată │ Test │ Calificativ │ Examinator │ ├────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ └────────┴─────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┘ Pagina 13 3. INSTRUCTAJUL LA RECALIFICAREA PROFESIONALĂ ┌─────────┬────────┬─────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐ │ Data │ │ Specialitatea │ │ Semnătura celui │ │ instru- │ Durata │ instructajului │ Materialul predat ├──────┬──────┬───────┤ │ irii │ │ (apărare │ │ in- │care a│care a │ │ │ │ împotriva │ │struit│ in- │ veri- │ │ │ │ incendiilor/ │ │ │struit│ ficat │ │ │ │protecție civilă)│ │ │ │instru-│ │ │ │ │ │ │ │ irea │ ├─────────┼────────┼─────────────────┼───────────────────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴────────┴─────────────────┴───────────────────┴──────┴──────┴───────┘