Anexa nr. 3

la normele metodologice

Antet

Societatea ......................................

Sediul social ...................................

CUI/Nr. de înregistrare .........................

Țara de origine .................................

Telefon .........................................

E-mail ..........................................

Licență nr. ..... valabilă până la: .............

data: ...........................................

DECLARAȚIE

privind scoaterea din funcțiune a mijloacelor de joc

Subsemnatul, ................., legitimat cu ......, având calitatea de administrator al Societății .............., cu sediul social în: județul ......., localitatea ...., str. ..... nr. ...., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ...., cod poștal ...., având codul unic de înregistrare .............., prin prezenta declar scoaterea din funcțiune a unui număr de ...... mijloace de joc, astfel:

Nr.

crt.

Tipul

mijlocului

de joc

Seria

mijlocului

de joc

Producătorul

Anul de

fabricație

Modul de

scoatere

din

funcțiune

*)

Locul de

depozitare

1

2

3

4

5

6

7

Operator,

.................

S.S.

În măsura dezvoltării aplicațiilor informatice suport, deținute și utilizate de ONJN, declarația va fi redactată numai prin utilizarea acestui mijloc, iar documentele care o însoțesc vor fi atașate în format electronic cu semnătură digitală.