Anexa nr. 10

FORMULAR

menționat la articolul 17 din Decizia-cadru 2008/947/JAI a Consiliului din 27 noiembrie 2008 privind aplicarea principiului recunoașterii reciproce în cazul hotărârilor judecătorești și al deciziilor de probațiune în vederea supravegherii măsurilor de probațiune și a sancțiunilor alternative

Raportarea încălcării unei măsuri de probațiune, a unei sancțiuni alternative sau a oricăror altor constatări

a) Detalii privind identitatea persoanei supuse supravegherii

Numele:

Prenumele:

Numele înainte de căsătorie, după caz:

Alias, după caz:

Sexul:

Cetățenia:

Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (în cazul în care există):

Data nașterii:

Locul nașterii:

Adresa:

Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (în cazul în care informația este disponibilă):

b) Date privind hotărârea judecătorească și, dacă este cazul, decizia de probațiune referitoare la suspendarea executării pedepsei, la amânarea aplicării pedepsei, la sancțiunea alternativă sau la liberarea condiționată

Hotărâre judecătorească pronunțată la:

Numărul dosarului (în cazul în care există):

Dacă este cazul, decizia de probațiune emisă la:

Numărul dosarului (în cazul în care există):

Instanța care a emis hotărârea judecătorească

Denumirea oficială:

Adresa:

Dacă este cazul, autoritatea care a emis decizia de probațiune

Denumirea oficială:

Adresa:

Certificat emis la data de:

Autoritatea care a emis certificatul:

Numărul dosarului (în cazul în care există):

c) Date privind autoritatea responsabilă pentru supravegherea măsurii (măsurilor) de probațiune sau a sancțiunii (sancțiunilor) alternative

Denumirea oficială a autorității:

Numele persoanei de contact:

Funcția (titlu/grad):

Adresa:

Tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii):

Fax (prefixul țării) (prefixul regiunii):

E-mail:

d) Măsura (măsurile) de probațiune sau sancțiunea (sancțiunile) alternativă (alternative):

Persoana menționată la lit. a) încalcă următoarea (următoarele) obligație (obligații) sau instrucțiune (instrucțiuni):

[] obligația persoanei condamnate de a informa o anumită autoritate cu privire la orice schimbare a reședinței sau a locului de muncă;

[] obligația de a nu intra în anumite localități, locuri sau zone definite din statul de condamnare sau statul de executare;

[] obligația conținând limitări în ceea ce privește părăsirea teritoriului statului de executare;

[] dispoziții privind comportamentul, reședința, educația și formarea, activitățile din timpul liber sau conținând modalitățile de desfășurare a unei activități profesionale ori limitări în acest sens;

[] obligația de a se prezenta la date stabilite în fața unei anumite autorități;

[] obligația de a evita contactul cu anumite persoane;

[] obligația de a evita contactul cu anumite obiecte, care au fost utilizate sau sunt susceptibile de a fi utilizate de către persoana condamnată în scopul comiterii unei fapte penale;

[] obligația de a repara din punct de vedere financiar prejudiciul cauzat de infracțiune și/sau obligația de a furniza o dovadă a îndeplinirii acestei obligații;

[] obligația de a presta muncă în folosul comunității;

[] obligația de a coopera cu un agent de supraveghere (consilier de probațiune) sau cu un reprezentant al unui serviciu social care are responsabilități în ceea ce privește persoanele condamnate;

[] obligația de a urma un tratament terapeutic sau de dezintoxicare;

[] alte măsuri:

e) Descrierea încălcării (încălcărilor) (locul, data și circumstanțele specifice):

f) Alte constatări (în cazul în care există)

Descrierea constatărilor:

g) Datele persoanei de contact în cazul în care este necesară obținerea de informații suplimentare privind încălcarea

Numele:

Prenumele:

Adresa:

Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității):

Fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității):

E-mail (în cazul în care există):

Semnătura autorității care emite formularul și/sau semnătura reprezentantului acesteia pentru a confirma corectitudinea conținutului formularului:

Nume:

Funcția (titlu/grad):

Data:

Ștampilă oficială (după caz):