Anexa nr. 3

1. Proprietar/Administrator: ...............................................

2. Reprezentantul proprietarului/administratorului bazei sportive: ..................................................

3. Denumirea bazei sportive: …….............................…….

4. Adresa bazei sportive:

5. Denumirea deținătorului legal ...................................................

6. Forma deținerii ......................................

7. Deținătorul legal este o structură sportivă DA  NU 

8. Numărul și data emiterii CIS (pentru structuri sportive)

9. Ramurile și probele de sport practicate: …….........................................................................................................………

10. Baza sportivă are în componență un număr de .....…UPS de tipul construcții acoperite (sală) și un număr de ....…. UPS de tipul terenuri și/sau amenajări în aer liber, însumând un total de ………… de unități de practicare a sportului (UPS), din care un număr de ……….. spații omologate, conform Fișei bazei sportive din anexa nr. 4 și fișelor UPS din anexele nr. 5.a și 5.b.

11. Număr total de omologări obținute pentru UPS-urile din cuprinsul bazei sportive, la data prezentei:

12. Federațiile sportive naționale care au eliberat omologări :……….........................................................................…………

13. Baza sportivă are în componență un număr de ……….. CC (construcții complementare pentru practicarea sportului de tipul IV conform anexei nr. 1 la normele metodologice) conform Fișei bazei sportive din anexa nr. 4 la normele metodologice și fișelor CC din anexa nr. 5.c la normele metodologice.

14. Se anexează copii ale documentelor și documentațiilor solicitate în art. 16 din normele metodologice, conform opisului (verso pagină).

15. Declar pe propria răspundere că datele menționate în documentația de înscriere sunt exacte și mă angajez să respect prevederile legale în vigoare în domeniul educației fizice și sportului.

16. Data