Articolul 55
Conform prevederilor legale în cadrul institutului funcționează următoarele Consilii, Comitete și Comisii, astfel:
1. Consiliul Medical
a) evaluează necesarul de servicii medicale al populației deservite de institut și face propuneri pentru elaborarea:
– planului strategic a institutului, pe perioada mandatului;
– planului de management al institutului,
– planului anual de achiziții, cu privire la achiziția de aparatură și echipamente medicale, medicamente și materiale sanitare;
b) face propuneri comitetului director în vederea elaborării bugetului de venituri și cheltuieli al institutului;
c) participă la elaborarea regulamentului de organizare și funcționare și a regulamentului intern ale institutului;
d) desfășoară activitate de evaluare și monitorizare a calității și eficienței activităților medicale desfășurate în institut, inclusiv:
– evaluarea satisfacției pacienților care beneficiază de servicii în cadrul institutului sau în ambulatoriul acestuia,
– monitorizarea principalilor indicatori de performanță în activitatea medicală,
– prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale.
Aceste activități sunt desfășurate în colaborare cu compartimentul de management al calității și cu compartimentul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale la nivelul institutului;
e) stabilește reguli privind activitatea profesională, protocoalele de practică medicală la nivelul institutului și răspunde de aplicarea și respectarea acestora;
f) sprijină compartimentele la elaborarea protocoalelor medicale;
g) înaintează managerului propuneri cu caracter organizatoric pentru îmbunătățirea activităților medicale desfășurate la nivelul institutului;
h) evaluează necesarul de personal medical al fiecărei secții/laborator și face propuneri comitetului director pentru elaborarea strategiei de personal a institutului;
i) evaluează necesarul liniilor de gardă și face propuneri managerului cu privire la structura și numărul acestora la nivelul institutului, după caz;
j) participă la stabilirea fișelor posturilor personalului medical angajat;
k) înaintează managerului propuneri pentru elaborarea planului de formare și perfecționare continuă a personalului medico-sanitar;
l) face propuneri și monitorizează desfășurarea activității de educație medicală desfășurata la nivelul institutului, în colaborare cu instituțiile acreditate;
m) reprezintă institutul în relațiile cu organizații profesionale din țară și din străinătate și facilitează accesul personalului medical la informații medicale de ultimă oră;
n) asigură respectarea normelor de etică profesională și deontologie medicală la nivelul institutului, colaborând cu Colegiul Medicilor din România;
o) răspunde de acreditarea personalului medical al institutului și de acreditarea activităților medicale desfășurate în institut, în conformitate cu legislația în vigoare;
p) analizează și ia decizii în situația existenței unor cazuri medicale deosebite (de exemplu, cazuri foarte complicate care necesită o durată de spitalizare mult prelungită, morți subite etc.);
q) participă, alături de manager, la organizarea asistenței medicale în caz de dezastre, epidemii și în alte situații speciale;
r) stabilește coordonatele principale privind consumul medicamentelor la nivelul institutului, în vederea unei utilizări judicioase a fondurilor institutului, prevenirii polipragmaziei și a rezistenței la medicamente;
s) verifică respectarea prevederilor în vigoare, referitoare la documentația medicală a pacienților tratați, asigurarea confidențialității datelor medicale, constituirea arhivei institutului;
t) monitorizează utilizarea bazei de date medicale a institutului în condițiile legii;
u) analizează și soluționează sugestiile, sesizările și reclamațiile pacienților tratați în institut, referitoare la activitatea medicală a institutului;
v) elaborează raportul anual de activitate medicală a institutului, în conformitate cu legislația în vigoare;
w) se preocupă de îmbunătățirea standardelor clinice și a modelelor de practică în scopul acordării de servicii medicale de calitate în scopul creșterii gradului de satisfacție a pacienților;
x) monitorizează și evaluează activitatea medicală desfășurată în institut în scopul creșterii performanțelor profesionale și utilizării eficiente a resurselor alocate;
z) înaintează comitetului director propuneri privind utilizarea fondului de dezvoltare al institutului, propune comitetului director măsuri pentru dezvoltarea și îmbunătățirea activității institutului în concordanță cu nevoile de servicii medicale ale populației și conform ghidurilor și protocoalelor de practică medicală.
2. Consiliul Etic
a) promovează valorile etice medicale și organizaționale în rândul personalului medico-sanitar, auxiliar și administrativ al institutului;
b) identifică și analizează vulnerabilitățile etice și propune managerului adoptarea și implementarea măsurilor de prevenție a acestora la nivelul institutului;
c) primește din partea managerului institutului sesizările adresate direct Consiliului etic și alte sesizări transmise institutului care conțin spețe ce cad în atribuțiile Consiliului;
d) analizează, cu scopul de a determina existența unui incident de etică sau a unei vulnerabilități etice, spețele ce privesc:
(i) cazurile de încălcare a principiilor morale sau deontologice în relația pacient - cadru medico-sanitar și auxiliar din cadrul institutului, prevăzute în legislația specifică;
(ii) încălcarea drepturilor pacienților de către personalul medico-sanitar și auxiliar, prevăzute în legislația specifică,
(iii) abuzuri săvârșite de către pacienți sau personalul medical asupra personalului medico- sanitar și auxiliar, prevăzute în legislația specifică;
(iv) nerespectarea demnității umane;
e) emite avize etice, ca urmare a analizei situațiilor definite de lit. d);
f) sesizează organele abilitate ale statului ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei infracțiuni, dacă acestea nu au fost sesizate de reprezentanții institutului sau de către petent;
g) sesizează Colegiul Medicilor ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei situații de malpraxis;
h) asigură informarea managerului privind conținutul avizului etic. Managerul poartă răspunderea punerii în aplicare a soluțiilor stabilite de avizul etic;
i) întocmește conținutul comunicărilor adresate petenților, ca răspuns la sesizările acestora;
j) emite hotărâri cu caracter general ce vizează institutul;
k) aprobă conținutul rapoartelor întocmite semestrial și anual de secretarul Consiliului etic;
l) analizează rezultatele implementării mecanismului de feedback al pacientului;
m) analizează și avizează regulamentul de ordine interioară al institutului și face propuneri pentru îmbunătățirea acestuia,
n) analizează din punctul de vedere al vulnerabilităților etice și de integritate și al respectării drepturilor pacienților și oferă un aviz consultativ comisiei de etică din cadrul institutului, pentru fiecare studiu clinic desfășurat în cadrul institutului;
o) oferă, la cerere, consiliere de etică pacienților, aparținătorilor, personalului medico-sanitar și auxiliar.
3. CSSIM- Comisia de sănătate și securitate în muncă
a) analizează și face propuneri privind politica de securitate și sănătate în muncă și planul de prevenire și protecție, conform regulamentului intern sau regulamentului de organizare și funcționare;
b) urmărește realizarea planului de prevenire și protecție, inclusiv alocarea mijloacelor necesare realizării prevederilor lui și eficiența acestora din punct de vedere al îmbunătățirii condițiilor de muncă;
c) analizează alegerea echipamentelor, luând în considerare consecințele asupra securității și sănătății, lucrătorilor, și face propuneri în situația constatării anumitor deficiențe;
d) analizează alegerea, cumpărarea, întreținerea și utilizarea echipamentelor de muncă, a echipamentelor de protecție colectivă și individuală;
e) aprobă programul anual de securitate și sănătate în muncă
f) propune măsuri de amenajare a locurilor de muncă, ținând seama de prezența grupurilor sensibile la riscuri specifice;
g) analizează cererile formulate de lucrători privind condițiile de muncă și modul în care își îndeplinesc atribuțiile persoanele desemnate și/sau serviciul extern;
h) urmărește modul în care se aplică și se respectă reglementările legale privind securitatea și sănătatea în muncă, măsurile dispuse de inspectorul de muncă și inspectorii sanitari;
i) analizează propunerile lucrătorilor privind prevenirea accidentelor de muncă și a îmbolnăvirilor profesionale, precum și pentru îmbunătățirea condițiilor de muncă și propune introducerea acestora în planul de prevenire și protecție;
j) analizează cauzele producerii accidentelor de muncă, îmbolnăvirilor profesionale și evenimentelor produse și poate propune măsuri tehnice în completarea măsurilor dispuse în urma cercetării;
k) efectuează verificări proprii privind aplicarea instrucțiunilor proprii și a celor de lucru și face un raport scris privind constatările făcute;
l) dezbate raportul scris, prezentat comitetului de securitate și sănătate în muncă de către conducătorul unității cel puțin o dată pe an, cu privire la situația securității și sănătății în muncă, la acțiunile care au fost întreprinse și la eficiența acestora în anul încheiat, precum și propunerile pentru planul de prevenire și protecție ce se va realiza în anul următor.
4. Comisia de audit clinic
a) coordonează activitățile clinice și asigură o comunicare adecvată între toate structurile implicate, între profesioniști (personal medico-sanitar) și pacienți, precum și între profesioniștii care să asigure derularea tuturor proceselor pentru a obține cele mai bune rezultate; comunicarea va fi adecvată, corectă, completă și realizată în timp util;
b) realizează o procedură care reglementează relația dintre structurile medicale pentru preluarea integrată, multidisciplinară a pacientului;
c) asigură o persoană responsabilă din echipă cu monitorizarea respectării procedurii și îmbunătățirea comunicării între aceste structuri;
d) evaluează rezultatele activităților clinice;
e) monitorizează activitatea "managerului de caz" - medicul curant care: stabilește traseul pacientului și comunică cu profesioniștii implicați în rezolvarea cazului - abordare integrată multidisciplinară și urmărește efectuarea în timp real a înregistrărilor în documentele medicale (FO, registre etc.)
f) monitorizează abaterile de la aplicarea protocoalelor pentru individualizarea aplicării acestora în funcție de particularitățile cazului;
g) monitorizează calitatea comunicării;
h) antrenează personalul pentru realizarea obiectivelor clinice: funcția de antrenare se referă la totalitatea proceselor prin care personalul unității sanitare este atras și determinat să participe la realizarea unei asistențe medicale de calitate, luând în considerare factorii motivaționali: formarea profesională; stabilirea responsabilităților; asigurarea resurselor necesare; implicarea în elaborarea și implementarea protocoalelor clinice și a procedurilor; evaluarea practicii profesionale;
i) efectuează evaluarea și controlul proceselor clinice: înregistrarea și monitorizarea indicatorilor de eficacitate și eficiență a protocoalelor clinice aplicate, evaluarea rezultatelor în fiecare etapă a traseului pacientului, în raport cu cele mai bune practici; monitorizarea și verificarea continuă a stării pacientului, în scopul adaptării măsurilor terapeutice și îngrijirilor la nevoile pacientului;
j) verifică aplicarea și individualizarea protocoalelor clinice;
k) efectuează analiza eficacității și eficienței protocoalelor medicale, analiză care include:
– constatările echipei de profesioniști referitoare la aplicarea protocoalelor;
– eficacitatea globală;
– considerente privind individualizarea protocoalelor și adecvarea la nevoile de sănătate ale pacienților;
l) verifică dacă datele necesare monitorizării evoluției pacientului sunt înregistrate corect, complet și în timp real;
m) verifică dacă indicatorii de eficacitate și eficiență sunt stabiliți și există o modalitate de centralizare a acestora pentru a putea fi analizată periodic dacă rezultatele aplicării protocoalelor calitate corespund așteptărilor;
n) indicatorii de eficacitate și eficiență sunt următorii:
– Indice de operabilitate
– DMS pe boli
– Rata reinternărilor pe boli
– Număr complicații/diagnostic principal
– Concordanța diagnostic clinic- diagnostic anatomopatologic
– Costul mediu pe boală
– Variabilitatea costului mediu pe boală de la o echipă medicală la alta etc.
– Ponderea rezultatelor patologice în totalul investigațiilor efectuate (pe tipuri de investigații)
o) indicatori de siguranță a pacientului:
– Rezistența la antibiotice
– Număr de antibiotice/pacient/boală
– Număr bacterii rezistente la antibiotice
– Număr bacterii care au căpătat rezistență în cursul spitalizării
– Flora microbiană din spital și spectru rezistenței la antibiotice
– Numărul cazurilor care au depășit DMS pe secție
– Evenimente santinela
– Analiza morbidității și mortalității etc.
p) Comisia de audit clinic se întrunește ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
5. Comisia medicamentului
Comisia medicamentului va întocmi Planul de aprovizionare cu medicamente și materiale sanitare și va analiza Referatele de necesitate înaintate de către persoanele responsabile din compartimente în vederea achiziționării de medicamente și materiale sanitare necesare pentru realizarea actului medical, corespunzător din punct de vedere calitativ și cu încadrarea în buget.
ATRIBUȚII:
a) stabilirea unei liste de medicamente de bază, obligatorii, care să fie în permanență accesibile în farmacia institutului;
b) stabilirea unei liste de medicamente care se achiziționează doar în mod facultativ, la cazuri bine selecționate și documentate medical, pe bază de referat; aceasta din urmă trebuie să prezinte criteriile pe baza cărora se face recomandarea, susținute cu buletine de analiză și recomandări de medici;
c) analiza referatelor de necesitate trimise direcțiunii în vederea aprobării și avizarea lor de către medici specialiști corespunzători profilului de acțiune al medicamentului solicitat.
d) verificarea continuă a stocului de medicamente de bază, pentru a preveni disfuncțiile în asistența medicală;
e) verificarea ritmică a cheltuielilor pentru medicamente și analiza lor cu raportarea lunară a situației financiare;
f) elaborarea de protocoale terapeutice pe profiluri de specialitate medicală bazate pe bibliografie națională și internațională și pe condițiile locale;
g) comisia poate solicita rapoarte periodice de la șefii de compartimente privind administrarea de medicamente în funcție de incidența diferitelor afecțiuni;
h) comisia poate dispune întreruperea administrării de medicamente cu regim special în cazul când acel tratament se consideră inutil.
Comisia medicamentului se întrunește trimestrial sau ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului.
6. Comitetul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale - CPLIAAM
Comitetul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale exercită atribuțiile prevăzute de Ordinul nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare și de Legea nr.3/2021 privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor asociate asistenței medicale din unitățile sanitare și din instituțiile medico-sociale și de îngrijiri paliative din România:
a) organizează și participă la întâlnirile Comitetului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale;
b) propune managerului sancțiuni pentru personalul care nu respectă procedurile și protocoalele de prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale;
c) seful/responsabilul contractat participă în calitate de membru la ședințele Comitetului director al unității sanitare și, după caz, propune acestuia recomandări pentru implementarea corespunzătoare a planului anual de prevenire a infecțiilor, echipamente și personal de specialitate;
d) elaborează și supune spre aprobare planul anual de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale din unitatea sanitară;
e) organizează, în conformitate cu metodologia elaborată de Institutul Național de Sănătate Publică, anual, un studiu de prevalență de moment a infecțiilor asociate asistenței medicale și a consumului de antibiotice din institut;
f) organizează și derulează activități de formare a personalului unității în domeniul prevenirii infecțiilor asociate asistenței medicale;
g) organizează activitatea compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale pentru implementarea și derularea activităților cuprinse în planul anual de supraveghere și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale al unității;
h) propune și inițiază activități complementare de prevenție sau de limitare cu caracter de urgență, în cazul unor situații de risc sau al unui focar de infecție asociată asistenței medicale;
i) elaborează ghidul de izolare al unității sanitare și coordonează aplicarea precauțiilor specifice în cazul depistării colonizărilor/infecțiilor cu germeni multiplurezistenți la pacienții internați;
j) întocmește harta punctelor și zonelor de risc pentru apariția infecțiilor asociate asistenței medicale și elaborează procedurile și protocoalele de prevenire și limitare în conformitate cu aceasta;
k) implementează metodologiile naționale privind supravegherea bolilor transmisibile și studiile de supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale;
l) verifică completarea corectă a registrului de monitorizare a infecțiilor asociate asistenței medicale de pe secții și centralizează datele în registrul de monitorizare a infecțiilor al unității;
m) raportează la direcția de sănătate publică județeană și a municipiului București infecțiile asociate asistenței medicale ale unității și calculează rata de incidență a acestora pe unitate și pe secții;
n) organizează și participă la evaluarea eficienței procedurilor de curățenie și dezinfecție prin recoltarea testelor de autocontrol;
o) colaborează cu medicul de laborator pentru cunoașterea circulației microorganismelor patogene de la nivelul secțiilor și compartimentelor, cu precădere a celor multirezistente și/sau cu risc epidemiologic major, pe baza planului de efectuare a testelor de autocontrol;
p) solicită trimiterea de tulpini de microorganisme izolate la laboratoarele de referință, în conformitate cu metodologiile elaborate de Institutul Național de Sănătate Publică, în scopul obținerii unor caracteristici suplimentare;
q) supraveghează și controlează buna funcționare a procedurilor de sterilizare și menținere a sterilității pentru instrumentarul și materialele sanitare care sunt supuse sterilizării;
r) supraveghează și controlează activitatea de triere, depozitare temporară și eliminare a deșeurilor periculoase rezultate din activitatea medicală;
s) organizează, supraveghează și controlează respectarea circuitelor funcționale ale unității, circulația pacienților și vizitatorilor, a personalului și, după caz, a studenților și elevilor din învățământul universitar, postuniversitar sau postliceal;
t) avizează orice propunere a unității sanitare de modificare în structura unității;
u) supraveghează și controlează respectarea în secțiile medicale și paraclinice a procedurilor de triaj, depistare și izolare a infecțiilor asociate asistenței medicale;
v) răspunde prompt la informația primită din secții și demarează ancheta epidemiologică pentru toate cazurile suspecte de infecție asociată asistenței medicale;
w) dispune, după anunțarea prealabilă a managerului unității, măsurile necesare pentru limitarea difuziunii infecției, respectiv organizează, după caz, triaje epidemiologice și investigații paraclinice necesare;
x) întocmește și definitivează ancheta epidemiologică a focarului, difuzează informațiile necesare privind focarul, în conformitate cu legislația, întreprinde măsuri și activități pentru evitarea riscurilor identificate în focar;
y) solicită colaborările interdisciplinare sau propune solicitarea sprijinului extern de la direcția de sănătate publică sau Institutul Național de Sănătate Publică - centru regional la care este arondat, conform reglementărilor în vigoare;
z) raportează managerului problemele depistate sau constatate în prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale;
aa) întocmește rapoarte cu dovezi la dispoziția managerului institutului, în cazurile de investigare a responsabilităților pentru infecții asociate asistenței medicale.
CPLIAAM se întrunește trimestrial sau ori de câte ori este nevoie pentru analiza situației și elaborarea de propuneri către Comitetul director. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
7. Comisia de Farmacovigilență
Comisia de farmacovigilență funcționează pe baza regulamentului de ordine interioară, implementează regulile și procedurile de farmacovigilență și urmărește respectarea lor. Atribuții:
a) ia toate măsurile adecvate pentru încurajarea medicilor și profesioniștilor din domeniul sănătății să raporteze la Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România, reacții adverse suspectate la medicamente;
b) raportează reacțiile adverse grave suspectate sau neașteptate;
c) colectează informațiile utile în supravegherea medicamentelor, cu referire specială la reacțiile adverse apărute la om și pentru evaluarea științifică a acestora;
d) trebuie să ia în considerare și orice informație disponibilă privind utilizarea greșită și abuzul de medicamente ce pot avea un impact asupra evaluării riscurilor și beneficiilor;
e) are obligația de a informa conducerea institutului și apoi Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România despre deficiențele de calitate semnalate în legătură cu medicamentele;
f) are obligația să respecte prevederile legale privind retragerea din consum a medicamentelor necorespunzătoare;
g) procedează la distrugerea medicamentelor necorespunzătoare calitativ sau expirate, în acord cu reglementările în vigoare; medicamentele stupefiante și psihotrope sunt distruse în conformitate cu legislația în vigoare;
h) ia orice alte măsuri privind întărirea activității de farmacovigilență;
i) are ca obiectiv supravegherea efectelor nedorite ale medicamentelor, precum și furnizarea cunoștințelor, metodelor și mijloacelor necesare pentru aplicarea acestei supravegheri.
Comisia de farmacovigilență se întrunește ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
8. Comisia de analiză a decesului
a) se întrunește trimestrial sau ori de câte ori este necesar și analizează toate decesele din institut;
b) decesele sunt consemnate pe larg în raportul de gardă și constatate de medicul curant;
c) solicită audierea medicului curant în cazul în care se constată anumite aspecte deosebite sau există nelămuriri;
d) întocmește rapoarte periodice cu privire la decesele care au loc în unitatea sanitară;
e) informează trimestrial sau ori de câte ori este nevoie conducerea unității despre situația deceselor din institut.
Comisia de analiza a decesului se întrunește trimestrial sau ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
9. Comisia de declarare a morții cerebrale
Membrii comisiei vor proceda la declararea morții cerebrale a pacienților și vor întocmi documentele precizate mai jos:
CRITERII DE DIAGNOSTIC pentru confirmarea morții cerebrale:
Datele pe care trebuie să le conțină actul constatator
I. Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pe baza următoarelor criterii:
● Examen clinic:
– starea de comă profundă, flască, reactivă;
– absența reflexelor de trunchi cerebral.
● Absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa C02 de 60 mm Hg).
● Traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale.
Cele 3 examene care confirmă moartea cerebrală se repetă la un interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou- născutul cu vârsta între 7 zile-2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni-2 ani și 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2-7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic și un traseu EEG, asemănătoare cu cele din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35 grade C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipertensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mm Hg).
IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de doi anesteziști reanimatori diferiți sau de un anestezist reanimator și un neurolog sau neurochirurg.
V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în protocol.
Comisia de declarare a morții cerebrale se întrunește trimestrial sau ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
10. Comisia de Transfuzii și Hemovigilență
a) monitorizează nivelul de asigurare a securității transfuzionale la nivelul institutului;
b) elaborează și implementează documentația necesară aplicării în practica din institut a ghidurilor de utilizare clinică a sângelui total și a componentelor sanguine;
c) evaluează nivelul de pregătire profesională în domeniul transfuziei sanguine a tuturor categoriilor de personal implicate în activitatea de transfuzie sanguină din institut;
d) monitorizează utilizarea corectă a terapiei transfuzionale în secțiile institutului;
e) organizează și monitorizează funcționarea sistemului de hemovigilență la nivelul institutului și colaborează cu centrul de transfuzie teritorial în analiza reacțiilor și incidentelor adverse severe;
f) elaborează și implementează, în colaborare cu responsabilul cu asigurarea calității din unitate, sistemul de calitate în unitatea de transfuzie sanguină din institut și la nivelul secțiilor, privind activitatea de transfuzie sanguină.
11. Comisia de Disciplină
a) cercetează abaterile disciplinare pentru care a fost sesizată;
b) propune una din sancțiunile disciplinare prevăzute de Codul Muncii sau, după caz, propune clasarea sesizării, cu votul majorității membrilor comisiei;
c) propune menținerea, modificarea sau anularea sancțiunii disciplinare aplicate;
d) întocmește rapoarte cu privire la fiecare cauză pentru care a fost sesizată, pe care le înaintează managerului unității;
În desfășurarea activității și îndeplinirea atribuțiilor, membrii comisiei de disciplină au următoarele obligații:
a) să asigure prin activitatea desfășurată respectarea legislației în vigoare, precum și aplicarea principiilor stabilite - în derularea procedurii de cercetare disciplinară;
b) să aducă la cunoștința președintelui comisiei de disciplină orice ingerință în activitatea lor din partea unor persoane fizice sau juridice ori a unui grup de interese care ar putea să le afecteze independența sau imparțialitatea ori ar putea crea suspiciuni cu privire la acestea;
c) să participe la ședințele de lucru, stabilite potrivit procedurii de cercetare disciplinară;
d) să respecte confidențialitatea deliberărilor și a datelor cu caracter personal, în condițiile legii;
e) să nu își exprime public opinia cu privire la procedurile aflate în derulare;
f) să evite orice contact privat cu persoana care a formulat sesizarea și angajatul a cărui faptă a fost sesizată pe durata procedurii de cercetare disciplinară;
g) să respecte regimul incompatibilităților și al conflictului de interese și să aplice prevederile legale privind modalitățile de evitare a conflictului de interese.
Activitatea Comisiei de Disciplină are la bază următoarele principii:
a) prezumția de nevinovăție conform căreia se prezumă că angajatul este nevinovat atâta timp cât vinovăția sa nu a fost dovedită;
b) garantarea dreptului la apărare, conform căruia se recunoaște dreptul angajatului de a fi audiat și de a prezenta dovezi în apărarea sa;
c) celeritatea procedurii, care presupune obligația Comisiei de Disciplină de a proceda fără întârziere la soluționarea cauzei, cu respectarea drepturilor persoanelor implicate și a regulilor prevăzute de lege;
d) contradictorialitatea, care presupune asigurarea posibilității persoanelor aflate pe poziții divergente de a se exprima în scris cu privire la orice act sau fapt care are legătură cu abaterea disciplinară pentru care a fost sesizată;
e) proporționalitatea, conform căreia trebuie respectat un raport corect între gravitatea abaterii disciplinare, circumstanțele săvârșirii acesteia și sancțiunea disciplinară propusă să fie aplicată;
f) legalitatea sancțiunii, conform căreia, Comisia de Disciplină nu poate propune decât sancțiunile disciplinare propuse de lege;
g) unicitatea sancțiunii, conform căreia, pentru o abatere disciplinară nu se poate aplica decât o singură sancțiune disciplinară;
h) obligativitatea opiniei, conform căruia fiecare membru al comisiei de disciplină are obligația de a se pronunța pentru fiecare sesizare aflată pe rolul comisiei de disciplină.
Președintele Comisiei de Disciplină are următoarele atribuții:
a) stabilește locul, data și ora când au loc ședințele Comisiei de Disciplină;
b) conduce ședințele comisiei;
c) coordonează activitatea comisiei și a secretarului acesteia;
d) reprezintă Comisia de Disciplină în fața managerului unității.
Secretarul comisiei de disciplină are următoarele atribuții principale:
a) primește și înregistrează documentele adresate comisiei de disciplină în registrul de evidență al comisiei de disciplină;
b) convoacă membrii comisiei de disciplină, precum și orice altă persoană, la solicitarea președintelui acesteia;
c) redactează și semnează toate documentele emise de comisia de disciplină, alături de membrii acesteia și ține evidența acestor documente;
d) primește și transmite corespondența comisiei de disciplină;
e) efectuează alte lucrări necesare desfășurării activității comisiei de disciplină, din dispoziția președintelui acesteia.
Comisia de disciplină va respecta procedura disciplinară aplicabilă în materie.
12. Comisia de inventariere a gestiunii
a) Coordonarea, îndrumarea, instruirea, supravegherea operațiilor de inventariere;
b) Inventarierea se va efectua prin numărare, cântărire, măsurare, cubare și sondaj,după caz.
c) Se vor inventaria elementele de natura obiectelor de inventar și a activelor fixe activele, precum și bunurile aparținând altor unități aflate temporar în custodia/folosința institutului.
d) Se va întocmi un proces-verbal de inventariere.
13. Comisia de casare a bunurilor
Atribuțiile Comisiei pentru casarea bunurilor sunt următoarele:
a) Analizează propunerile privind scoaterea din funcțiune a activelor fixe/declasare a bunurilor materiale de natura obiectelor de inventar.
b) Comisia va întocmi procese verbale de casare, declasare și disponibilizare pe fiecare locație în parte, va recepționa materialele, piesele, subansamblele rezultate din casare care pot fi valorificate și le va preda gestionarului de la magazia de materiale
c) Valorificarea bunurilor rezultate în urma casării se va face de către compartimentul achiziții publice, contractare, conform legii.
Documentele care stau în dosarul casării sunt următoarele:
a) procesul-verbal de casare;
b) procesul-verbal de scoatere din funcțiune a activelor fixe/declasare a bunurilor materiale de natura obiectelor de inventar;
c) decizia de numire a comisiei de analiză și avizare pentru scoaterea din funcțiune/declasarea bunurilor materiale, respectiv decizia de numire a comisiei de casare;
d) documente justificative;
e) documente de valorificare, transmitere fără plată pentru bunurile aflate în stare de funcționare;
f) negații de transfer fără plată.
14. Comisia de analiză DRG
a) verifică codificarea foilor de observație;
b) evaluează cazurile invalidate de către INMSS pentru care se solicita revalidarea precum și a cazurilor pentru care casele de asigurări au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate;
c) decide condițiile de revalidare în urma evaluării, respectiv emite după caz, aviz de revalidare.
15. Comisiile de angajare și promovare a personalului, constituite în funcție de categoriile de personal și specialitate a posturilor, au următoarele atribuții principale:
a) selectează dosarele de concurs ale candidaților;
b) stabilește subiectele pentru proba scrisă;
c) stabilește planul probei practice și realizează proba practică;
d) stabilește planul interviului și realizează interviul;
e) notează pentru fiecare candidat proba scrisă și/sau proba practică și interviul;
f) transmite secretarului comisiei rezultatele concursului pentru a fi comunicate candidaților;
g) semnează procesele-verbale întocmite de secretarul comisiei după fiecare etapă de concurs, precum și raportul final al concursului.
16. Comisia de conciliere
a) Asigură procedura de conciliere între salariați sau salariați și pacienți;
b) Analizează argumentele tuturor părților raportat la problema dezbătută;
c) Analizează problemele invocate de persoanele care sunt în dezbatere;
d) Întocmește un raport și îl înaintează managerului cu privire la fiecare situație analizată.
17. Comisia de evaluare a nivelului de implementare a obiectivelor strategice
a) analizează Planul Strategic al institutului;
b) coordonează activitățile de evaluare a nivelului de implementare a obiectivelor strategice;
c) identifică obiectivele strategice și analizează modalitatea de implementare a acestora;
d) comunică cu managementul institutului în vederea eficientizării activității;
e) colaborează cu toate structurile unității în vederea analizei și evaluării obiectivelor strategice stabilite;
f) implementează instrumente de evaluare a obiectivelor strategice;
g) întocmește analiza evaluării nivelului de implementare a obiectivelor strategice a institutului.
18. Comisia de evaluare periodică a planificării activităților din Planul strategic
a) analizează Planul Strategic al institutului;
b) coordonează activitățile de evaluare periodica a planificării activităților din Planul Strategic;
c) analizează planificarea activităților din planul Strategic și propune modificări, după caz a acestor activități;
d) comunică cu managementul institutului în vederea eficientizării activității;
e) colaborează cu toate structurile unității în vederea analizei și evaluării planificării activităților din planul Strategic;
f) implementează instrumente de evaluare a planificării activităților din planul Strategic;
19. Comisiile de soluționare a contestațiilor, constituite în funcție de categoriile de personal și specialitate a posturilor, au următoarele atribuții principale:
a) soluționează contestațiile depuse de candidați cu privire la selecția dosarelor și cu privire la notarea probei scrise, probei practice și a interviului,
b) transmite secretarului comisiei rezultatele contestațiilor pentru a fi comunicate candidaților.
Secretarul comisiei de concurs și de soluționare a contestațiilor are următoarele atribuții principale:
a) primește dosarele de concurs ale candidaților, respectiv contestațiile;
b) convoacă membrii comisiei de concurs, respectiv membrii comisiei de soluționare a contestațiilor, la solicitarea președintelui comisiei;
c) întocmește, redactează și semnează alături de comisia de concurs, respectiv comisia de soluționare a contestațiilor, întreaga documentație privind activitatea specifică a acesteia, respectiv procesul-verbal al selecției dosarelor și raportul concursului;
d) asigură afișarea rezultatelor obținute de candidați la probele concursului, respectiv rezultatele eventualelor contestații;
e) îndeplinește orice sarcini specifice necesare pentru buna desfășurare a concursului.
20. Comisia de antibioterapie
a) avizează medicația cu antibiotice, antifungice și antivirale, la pacienții care necesită modificări de scheme terapeutice, în afara medicației cu antibiotice uzuale;
b) supraveghează împreună cu compartimentul de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale: infecțiile nosocomiale și infecțiile cu germeni multirezistenți și propune măsuri de combatere a acestora;
c) se întrunește pentru avizarea schimbărilor de medicație specifică fiind în sarcina medicului coordonator sau a unei persoane desemnate de acesta;
d) medicul curant poate participa la sedința comisiei și participarea sa este încurajată pentru o mai bună prezentare a cazului. În funcție de numărul de participanți medicul coordonator poate decide extinderea numărului de participanți invitați, în vederea bunei desfășurări a activității comisiei;
e) în perioadele dintre ședințele comisiei acesta avizează introducerea sau schimbarea medicației antibiotice/antifungice/antivirale, urmând ca discuția cazului să fie parcursă în prima ședință;
f) decizia Comisiei este obligatorie și va fi respectată de medicul curant. Orice modificare de schemă terapeutică va fi notificată Comisiei și va fi nevoie de avizul Comisiei;
g) Comisia este responsabilă de evaluarea periodică a florei microbiene proprii și a riscurilor de dezvoltare a multirezistenței. Comisia va elabora protocoale de folosire a antibioticelor și va solicita necesarul de antibiotice ce urmează a fi achiziționat;
h) Comisia evaluează periodic cu fiecare secție clinică în parte modul de utilizare a antibioticelor în cadrul acesteia și propune modalități de îmbunătățire a acestuia (educarea prescriptorilor);
i) Comisia se întrunește ori de câte ori este nevoie la solicitarea președintelui sau managerului institutului. Cu ocazia fiecărei întâlniri se va întocmi proces-verbal de ședință.
21. Echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice
a) elaborează protocoalele terapeutice;
b) analizează argumentele tuturor specialiștilor raportat la problema dezbătută;
c) decide modalitatea de lucru aplicabilă;
d) întocmește periodic rapoarte și le înaintează directorului medical.
22. Grup de lucru pentru studiul ghidurilor și bunelor practici medicale aplicabile în institut
a) Analizează Ghidurile și bunele practici medicale aplicabile în institut;
b) Analizează argumentele tuturor specialiștilor raportat la problema dezbătută;
c) Decide modalitatea de lucru aplicabilă;
d) Întocmește periodic rapoarte și le înaintează directorului medical.
23. Echipa de abordare multidisciplinară/ interdisciplinară a cazurilor
a) Analizează cazurile în care este necesară abordarea multidisciplinară sau interdisciplinară a cazurilor;
b) Analizează argumentele tuturor specialiștilor raportat la problema dezbătută,
c) Decide conduita terapeutică;
d) Întocmește un raport și îl înaintează managerului cu privire la fiecare situație analizată.
24. Comisia de coordonare a implementării managementului calității serviciilor și siguranței pacienților
a) Face propuneri privind obiectivele și activitățile cuprinse în Planul anual al managementului calității și siguranței pacienților, pe care le supune analizei Consiliului medical. În acest sens, se asigură că recomandările cele mai pertinente de îmbunătățire a calității serviciilor rezultate din analiza chestionarelor de satisfacție a pacienților se regăsesc în planul de îmbunătățire a calității, în funcție de fondurile financiare la dispoziție;
b) înaintează Consiliului medical propuneri privind programul de acreditare a tuturor serviciilor oferite în cadrul unității, pe baza procedurilor operaționale specifice fiecărui compartiment, laborator etc. și a standardelor de calitate;
c) Asigură mecanismele de relaționare a tuturor structurilor unității în vederea îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității, fiind în acest sens obligat să facă propuneri fundamentate legal;
d) Face propuneri fundamentate care susțin implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității declarate de managerul institutului (prin planul strategic și/sau planul de management);
e) Analizează neconformitățile constatate în derularea activităților de către oricare dintre membrii Comisiei și propune managerului acțiunile de îmbunătățire sau corective ce se impun;
f) Identifică activitățile critice care pot determina întârzieri în realizarea obiectivelor din Planul anual al managementului calității și siguranței pacienților, și face propuneri în vederea sincronizării acestora;
g) Prin membrii săi, pune la dispoziția CMCSS (Compartiment de Management al Calității Serviciilor de Sănătate) informațiile necesare întocmirii analizei modului de respectare a termenelor de realizare a activităților în vederea identificării cauzelor de întârziere și adoptării măsurilor în consecință;
h) Susține în permanență CMCSS în atingerea obiectivelor/activităților care privesc: reacreditarea institutului, monitorizarea post-acreditare, implementarea și dezvoltarea continuă a conceptului de "Calitate";
i) Asigură prin membrii săi, difuzarea către întreg personalul institutului a informațiilor privind stadiul implementării sistemului de management al calității, precum și a măsurilor de remediere/înlăturare a deficiențelor constatate;
j) Pune la dispoziția CMCSS informațiile necesare întocmirii de autoevaluări pentru monitorizarea implementării managementului calității și urmărește ca rezultatele acestora să fundamenteze măsurile de îmbunătățire a calității serviciilor, adoptate la nivelul institutului;
k) Propune anual sau ori de câte ori se constată necesar CMCSS, să evalueze punctual, nivelul de conformitate a respectării unor proceduri și protocoale aprobate, de la nivelul tuturor sectoarelor de activitate din institut, în a căror implementare s-au constatat neregularități;
l) Sprijină CMCSS în asigurarea permanentă a fluenței comunicării inter- instituționale, în scopul urmăririi de către A.N.M.C.S. a conformității institutului cu cerințele standardelor de acreditare și cu celelalte prevederi legale aplicabile pe toată durata de valabilitate a acreditării, asigurând în acest sens desfășurarea în bune condiții a activităților impuse prin Ordinul președintelui A.N.M.C.S. nr. 298/2020 pentru aprobarea "Metodologiei de monitorizare a unităților sanitare acreditate";
m) Face propuneri privind participarea anuală a propriilor membrii, la minim un curs, forum, conferință sau altă formă de pregătire profesională organizată sub egida A.N.M.C.S., care are ca subiect managementul calității serviciilor de sănătate și/sau privind auditul clinic/intern, pe care le înaintează managerului în vederea luării de decizii;
n) Face propuneri privind luarea măsurilor necesare în vederea respectării principiilor și valorilor calității, conform misiunii asumate de către institut și se preocupă de implementarea și dezvoltarea și armonizarea mediului ambiental (cultura organizațională) și culturii calității în institut, având în acest sens obligația de a verifica Codul de conduită existent la nivelul institutului, precum și eventualele modificări/completări la acesta;
o) În baza "Raportului intermediar de etapă de monitorizare", a "Planului de îndeplinire a cerințelor de monitorizare" și a "Raportului final de etapă de monitorizare" transmise institutului de către responsabilul zonal cu monitorizarea - nominalizat de către A.N.M.C.S., sprijină CMCSS în vederea întocmirii de către acesta a "Planului de îndeplinire a cerințelor de monitorizare" și urmărește remedierea tuturor neconformităților;
p) în situația producerii unor evenimente adverse la nivelul institutului, face propuneri de nominalizare de către manager care face parte din comisia de cercetare a respectivelor evenimente, în funcție de natura evenimentului și de compartimentul/locația în care s-au produs acestea. După emiterea de către comisiile de cercetare a evenimentelor adverse a rapoartelor de analiză a cauzelor care au dus la apariția respectivelor evenimente, face propuneri concrete în vederea implementării măsurilor pentru prevenirea repetării lor;
q) Monitorizează condițiile de obținere/menținere a tuturor certificatelor de calitate specifice activităților desfășurate în toate sectoarele de activitate ale institutului, astfel cum sunt acestea menționate în Lista de verificare nr. 01 - Autorizări și certificări ale calității și face propuneri concrete în acest sens;
r) Analizează anual propunerile formulate de către CMCSS privind tematica pentru instruirea angajaților privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a siguranței pacientului, diferențiată pe categorii de personal, în scopul prioritizării acestora;
s) Analizează anual propunerile formulate de către persoana desemnată de către manager să desfășoare activitatea de informare și relații publice, în ceea ce privește conținutul programului de pregătire pentru îmbunătățirea comunicării personalului institutului cu pacienții/ însoțitorii/ aparținătorii;
t) Asigură interfața necesară elaborării de protocoale/înțelegeri scrise între compartimente privind asistența medicală, consultului interdisciplinar, etc.;
u) Face propuneri concrete privind asigurarea cu resurse de către conducerea institutului pentru realizarea fiecărui obiectiv din programul de management al calității și siguranței pacienților;
v) Realizează anual analiza obiectivității evaluării nivelului de satisfacție al pacienților prin utilizarea chestionarelor de satisfacție;
w) Monitorizează modul de implementare a recomandărilor CMCSS pentru eficientizarea activităților și proceselor derulate în institut;
x) Identifică procesele din organizație și disfuncțiile produse în desfășurarea acestora, întocmind propuneri fezabile de remediere a neajunsurilor constatate;
y) Analizează conținutul standardelor, criteriilor, cerințelor și indicatorilor prevăzuți de Ordinul președintelui A.N.M.C.S. nr. 151/2017 și stabilește care este drumul de parcurs pentru a atinge cel mai înalt grad de conformitate cu acestea/aceștia, raportat la resursele aflate la dispoziția institutului, condițiile concrete și prioritățile de etapă existente, stabilind în acest sens obiectivele, activitățile, resursele și termenele de realizare cu responsabilități de implementare a propunerilor formulate;
z) Coordonează elaborarea documentației aferente procesului de evaluare și acreditare împreună cu CMCSS;
aa) în situația analizei unor indicatori, îndeosebi a celor comuni mai multor liste de verificare:
i. Stabilește un mod de acțiune comun pentru toate compartimentele care implementează respectivii indicatori:
ii. Stabilește modul de monitorizare și evaluare a derulării proceselor avute în vedere a fi îmbunătățite;
iii. Stabilește documentația necesară asigurării trasabilității proceselor avute în vedere a fi îmbunătățite, eliminând documentele și înscrisurile redundante și inutile;
iv. Identifică activitățile pentru care este necesar să se elaboreze proceduri de sistem sau operaționale, pentru a asigura omogenitatea modului de acțiune;
v. Identifică actele medicale pentru care se consideră că este necesară elaborarea de protocoale de diagnostic și tratament;
vi. Stabilește proceduri de monitorizare a eficacității și eficienței procedurilor și protocoalelor;
vii. Stabilește echipele care vor elabora aceste documente. Acestea vor fi formate din personalul implicat în aplicarea acestor proceduri/protocoale;
viii. Stabilește circuitul documentelor, având în vedere siguranța și securitatea informațiilor;
ix. Asigură implementarea, conștientizarea și asumarea procedurilor, protocoalelor promovate;
bb) În perioada de previzită din etapa de de evaluare (coordonată de către Comisia de evaluare a institutului nominalizată prin Ordin al președintelui A.N.M.C.S.), Comisia pune la dispoziția CMCSS, toate documentele/informațiile necesar a fi încărcate în aplicația CaPeSaRo, documentele obligatorii solicitate (DOS), precum și a eventualelor documente suplimentare necesare desfășurării procesului de evaluare și acreditare (DS);
cc) Pe timpul vizitei propriu-zise la institut a C.E. nominalizată prin Ordin al președintelui A.N.M.C.S., membrii Comisiei au următoarele obligații:
i. să participe la ședințele de deschidere, informare zilnică și informare finală;
ii. se pun de acord în ceea ce privește programul de evaluare împreună cu membrii C.E. pentru a nu perturba buna desfășurare a activității institutului;
iii. pun la dispoziție toate documentele necesare validării conformității cu indicatorii, cerințele și criteriile standardelor de acreditare, asigurând o cooperare pro-activă cu membrii C.E.;
iv. transmit secretarului C.E. toate documentele solicitate în format scris sau electronic;
v. gestionează și aplanează eventualele situații tensionate determinate de vizita C.E.
dd) În perioada de postvizită din etapa de de evaluare, face propuneri privind formularea de către institut, în scris, în maximum 5 zile lucrătoare de la primirea proiectului de raport de evaluare, a obiecțiunilor cu privire la unele aspecte cuprinse în acesta, dacă este cazul;
ee) După elaborarea de către membrii C.E. a raportului de evaluare și comunicarea acestuia către institut, face propuneri concrete de remediere a deficiențelor semnalate în respectivul raport.
25. Comisia de monitorizare și Control Managerial Intern
a) Președintele Comisiei de monitorizare emite ordinea de zi a ședințelor, asigură conducerea ședințelor și elaborează minutele ședințelor și hotărârile comisiei.
b) Comisia de monitorizare coordonează procesul de actualizare a obiectivelor și a activităților la care se atașează indicatori de performanță sau de rezultat pentru evaluarea acestora.
c) Comisia de monitorizare analizează și prioritizează riscurile semnificative, care pot afecta atingerea obiectivelor generale ale funcționării entității publice, prin stabilirea limitelor de toleranță la risc, anual, aprobate de către conducerea entității, care sunt obligatorii și se transmit tuturor compartimentelor pentru aplicare.
d) Comisia de monitorizare analizează și avizează procedurile formalizate și le transmit spre aprobare conducătorului entității publice.
e) Comisia de monitorizare analizează, în vederea aprobării, informarea privind monitorizarea performanțelor la nivelul entității, elaborată de secretarul Comisiei de monitorizare, pe baza raportărilor anuale privind monitorizarea performanțelor anuale, de la nivelul compartimentelor.
f) Comisia de monitorizare analizează, în vederea aprobării, informarea privind desfășurarea procesului de gestionare a riscurilor, elaborată de Echipa de gestionare a riscurilor, pe baza raportărilor anuale, de la nivelul compartimentelor.
g) În vederea desfășurării activității, Comisia de monitorizare elaborează Programul de dezvoltare a sistemului de control intern managerial, denumit Program de dezvoltare.
26. Comisia pentru prevenirea și stingerea incendiilor -PSI
a) Organizează activitatea de prevenire și stingere a incendiilor prin plan anual de activitate.
b) Urmărește realizarea acțiunilor stabilite și prezintă periodic normele și sarcinile de prevenire și stingere ce revin personalului precum și consecințele diferitelor manifestări de neglijență și nepăsare.
c) Întocmește necesarul de mijloace și materiale pentru PSI și solicită conducătorului de unitate fondurile necesare.
d) Difuzează în secțiile medicale, compartimente, servicii, etc, planurile de evacuare în caz de incendiu și normele de comportare în caz de incendiu.
e) Elaborează materiale informative și de documentare care să fie utilizate de personal în activitatea de prevenire a incendiilor.
f) Aplicarea legislației preventive în domeniul apărării civile.