Anexa 1

Serviciile medicale spitalicești de care beneficiază asigurații pentru specialitățile prevăzute în anexa nr. 2 cuprind: consultații, investigații, stabilire diagnostic, tratament medical, chirurgical și/sau fizical-recuperator, îngrijiri, medicamente și materiale sanitare, cazare și masa, recomandări la externare.

Tipurile de spitalizare sunt:

- de zi: - forma de internare prin care se administrează terapia intermitent pe toată perioada necesară soluționării cazului, pentru cazurile programabile. În aceasta forma de spitalizare, în funcție de durata de administrare a terapiei, același pat poate fi utilizat pentru mai mulți pacienți;

- săptămânală: - forma de internare pentru cazurile a căror durata totală de internare este mai mare de 5 zile, iar examinările, investigațiile și actele terapeutice necesare pentru rezolvarea completă a cazului respectiv se efectuează de luni până vineri. Sâmbăta și duminica nu se desfășoară nici o activitate, perioada în care pacientul revine în familie.

Pentru spitalizarea discontinua spitalele organizează secții sau compartimente specializate. În cazul acestui tip de spitalizare, externarea asiguraților se face în momentul rezolvării complete a cazului.

În centrele de diagnostic și tratament autorizate de Ministerul Sănătății și Familiei, aparținând ministerelor cu rețele sanitare proprii, se acorda servicii medicale spitalicești care se decontează prin tarif pe serviciu. Aceste servicii vor face obiectul unui act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile clinice. Tarifele maximale pe serviciu sunt cele prevăzute în anexa nr. 3.

- număr de cazuri de spitalizare continua, din care:

● număr de cazuri de spitalizare de o zi;

- număr de cazuri de spitalizare discontinua, din care:

● număr de cazuri de spitalizare de zi;

● număr de cazuri de spitalizare săptămânală;

- durata de spitalizare;

- număr de ședințe dializa în insuficienta renală cronica;

- numărul și tipul investigațiilor paraclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu;

- număr personal, pe categorii, pentru personalul care își desfășoară activitatea în cabinetele de oncologie, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, boli infecțioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staționar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire urgente și cabinete stomatologice pentru servicii de urgență;

- număr de medici, stomatologi și farmaciști, rezidenți din anii 3-7 și stagiari, cu contract de muncă în spital;

- număr de medici și alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în cadrul serviciilor publice specializate reorganizate potrivit art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000;

- gradul de complexitate a serviciilor spitalicești acordate, în funcție de morbiditatea spitalizată și de dotarea spitalului cu aparatura și de încadrarea cu personal de specialitate;

- infecții nosocomiale raportate la numărul total de externări infecție clinic aparentă sau asimptomatică provocată de germeni cunoscuți patogeni care se manifesta pe perioada spitalizării la un interval de timp mai mare decât incubația minima sau la domiciliu la un interval de timp mai mic decât incubația maxima.

Suma contractată de către spitale cu casele de asigurări de sănătate se compune din:

număr de cazuri de spitalizare x durata optimă de spitalizare x tarif pe zi de spitalizare

- numărul de cazuri de spitalizare/spital și secție se negociază în funcție de numărul de cazuri de spitalizare/județ stabilit ca medie a numărului de internări pe ultimii 5 ani/județ și a gradului de adresabilitate.la spitalul/secția respectiva. Numărul anual de cazuri negociat se defalchează pe trimestre.

La stabilirea numărului de cazuri contractat pe spital se tine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent și de volumul de servicii de îngrijiri la domiciliu subcontractat determinat ca raport între numărul de cazuri care au beneficiat de îngrijiri la domiciliu și numărul total de cazuri externate; în acest scop, începând cu data de 1 ianuarie 2002 spitalele vor tine evidenta acestor indicatori;

- durata optimă de spitalizare se stabilește de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății și Familiei pe secții și este valabilă pentru toate categoriile de spitale;

- tariful pe zi de spitalizare/secție este cel prevăzut în anexa nr. 4, diferențiat pe categorii de spitale, și corespunde unui grad de complexitate a serviciilor medicale furnizate determinat de dotarea spitalului/secției cu aparatura în funcțiune și de încadrarea corespunzătoare la nivel de secție cu personal de specialitate.

În cazul secțiilor din spitalele care nu corespund din punct de vedere al dotării cu aparatura în funcțiune și/sau al încadrării cu personal de specialitate, potrivit categoriei de spital din care acestea fac parte, se ia în calcul tariful pe zi de spitalizare prevăzut pentru secția din cadrul spitalului din categoria imediat inferioară. În cazul secțiilor din spitalele care corespund unui nivel de dotare cu aparatura în funcțiune și/sau personal de specialitate potrivit unei categorii superioare de spital decât cea din care spitalul face parte, se ia în calcul tariful/zi de spitalizare prevăzut pentru secția din cadrul spitalului din categoria imediat superioară. Nivelul dotării cu aparatura și încadrarea cu personal de specialitate pentru fiecare secție/spital se stabilesc de Ministerul Sănătății și Familiei. Aceste reglementări se aplica începând cu semestrul II al anului 2002;

număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2001 x tariful pe caz ponderat pentru anul 2002

- numărul de cazuri externate pe spital se negociază în funcție de numărul de cazuri de spitalizare/județ stabilit ca medie a numărului de internări pe ultimii 5 ani/județ și a gradului de adresabilitate la spital. Numărul anual de cazuri externate negociat se defalchează pentru fiecare dintre cele 4 trimestre ale anului 2002. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital se tine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent și de volumul de servicii de îngrijiri la domiciliu subcontractat determinat ca raport între numărul de cazuri care a beneficiat de îngrijiri la domiciliu și numărul total de cazuri externate; în acest scop, începând cu data de 1 ianuarie 2002 spitalele vor tine evidenta acestor indicatori;

- indicele de case-mix pentru anul 2001, prezentat în anexa nr. 5, se calculează pentru fiecare spital pe baza numărului și a tipurilor de cazuri raportate în anul 2001; numărul negociat de cazuri ponderate se obține prin înmulțirea numărului negociat de cazuri externate cu indicele de case-mix a spitalului;

- tariful pe caz ponderat în anul 2002 se stabilește pentru fiecare spital în parte, plecând de la tariful pe caz ponderat din anul 2001 (stabilit pentru fiecare spital), care se corectează cu procentul de inflație prognozat pentru anul 2002. Tariful este prezentat în anexa nr. 6.

Lista cuprinzând categoriile majore de diagnostice, tipurile de cazuri ce sunt rambursate (grupele de diagnostice), valorile relative ale grupelor de diagnostice și definirea termenilor utilizați sunt prevăzute în anexa nr. 7;

- suma corespunzătoare încadrării personalului prevăzut să își desfășoare activitatea în aceste structuri, ținând seama de toate drepturile salariale acordate de lege, la care se adauga contribuții ce revin ca obligație de plata spitalului;

- suma reprezentând cheltuielile de întreținere și funcționare a acestor structuri, determinata ca o cota-parte din cheltuielile totale de întreținere și funcționare ale spitalului, înregistrate în anul precedent și corectată cu procentul de inflație prognozat pentru anul 2002. Aceasta cota se calculează ca raport între cheltuielile de personal necesare pentru structurile mai sus menționate și totalul cheltuielilor de personal pe spital estimate pentru anul curent;

Aceste sume sunt prevăzute distinct în contractele și actele adiționale la contract și fac parte din bugetul de venituri și cheltuieli aprobat unităților spitalicești, potrivit legii.

Sumele pentru serviciile medicale spitalicești efectuate în centrele de diagnostic și tratament din structura ministerelor cu rețele sanitare proprii se determina prin înmulțirea numărului de servicii contractate cu tarifele pe servicii, tarife negociate care nu pot fi mai mari decât cele prevăzute în anexa nr. 3.

Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face după cum urmează:

În situația în care numărul de cazuri externate este mai mare decât numărul cazurilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare aceasta depășire dacă spitalul/secțiile au luat decizia de creștere a numărului de internări, după epuizarea posibilității de înscriere pe listele de așteptare a cazurilor programabile și dacă creșterea numărului de cazuri realizate se regăsește în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secții din județul respectiv, iar aceasta depășire se încadrează în fondurile alocate asistenței medicale spitalicești la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.

În centrele universitare casele de asigurări de sănătate cu care spitalele au încheiat contracte pot accepta la decontare, în cazuri justificate, un număr mai mare de cazuri externate decât cel contractat, cu până la 5%, după analiza și acceptarea unor depășiri conform paragrafului anterior.

La stabilirea numărului de cazuri externate se ia în calcul și numărul celor care au fost internați și apoi transferați în alte spitale, situație în care durata de spitalizare acceptată la decontare este de maximum 3 zile.

În situația în care suma aferentă depășirii duratei optime de spitalizare pe o secție nu este compensată de suma corespunzătoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte secții, casele de asigurări de sănătate pot deconta diferența ce nu a fost compensată dacă depășirea este justificată și se încadrează în fondurile alocate asistenței medicale spitalicești la nivelul casei de asigurări de sănătate respective;

- se calculează numărul cazurilor ponderate raportate (prin înmulțirea numărului de cazuri externate și raportate cu indicele de casemix aferent acestor cazuri) și suma corespunzătoare cazurilor ponderate raportate (prin înmulțirea numărului de cazuri ponderate raportate cu tariful pe caz ponderat) corespunzătoare perioadei de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv;

- în situația în care numărul cazurilor ponderate raportate este mai mare decât numărul negociat de cazuri ponderate, se accepta o depășire cu cel mult 10% a sumei contractate aferente perioadei de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv;

- în situația în care numărul cazurilor ponderate raportate este mai mic decât numărul negociat de cazuri ponderate, se acorda suma corespunzătoare cazurilor ponderate raportate aferente perioadei de la începutul anului până la sfârșitul trimestrului respectiv.

În situația în care numărul de cazuri ponderate raportate este mai mare decât numărul negociat de cazuri ponderate cu mai mult de 10%, casele de asigurări de sănătate pot accepta, în mod excepțional, la decontare aceasta depășire, dacă sunt îndeplinite, cumulat, următoarele condiții: spitalul a luat decizia de creștere a numărului de internări după epuizarea posibilității de înscriere pe listele de așteptare a cazurilor programabile și creșterea de cazuri realizate se regăsește în reducerea numărului de cazuri contractate în alte spitale/secții din județul respectiv. Aceasta depășire trebuie să se încadreze în fondurile alocate asistenței medicale spitalicești la nivelul casei de asigurări de sănătate respective;

Însoțitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani și ai copiilor cu handicap beneficiază de plata serviciilor hoteliere (cazare standard și masa la nivelul alocației de hrana) din partea caselor de asigurări de sănătate, cheltuieli ce sunt cuprinse în tariful pe zi de spitalizare aferent secțiilor/spitalelor în care sunt internați acești copii. Aceste servicii se acorda în următoarele condiții:

Asigurații suporta contravaloarea serviciilor hoteliere (cazare și/sau masa) cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora. Prin confort standard, în ceea ce privește cazarea, se înțelege salon cu minimum 3 paturi, grup sanitar propriu, cu respectarea normelor igienico-sanitare și fără dotări suplimentare (televizor, radio, telefon, frigider, aer condiționat și altele asemenea), iar în ceea ce privește masa, cea acordată la nivelul alocației de hrana stabilite prin acte normative. Contribuția personală a asiguraților reprezintă diferența dintre tarifele stabilite pentru serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort, stabilite de fiecare unitate furnizoare, și cele corespunzătoare confortului standard.

- urgente medico-chirurgicale majore nominalizate în anexa nr. 9;

- afecțiuni în care au fost epuizate toate celelalte posibilități de explorare.

Investigațiile menționate mai sus se efectuează pe baza fișelor de solicitare potrivit modelelor prevăzute în anexele nr. 10, 11 și 12, la care se atașează, acolo unde este cazul, rezultatele celorlalte investigații efectuate anterior pentru stabilirea diagnosticului.

Spitalele care au în structura proprie dispensare medicale fără medic suporta din bugetul de venituri și cheltuieli suma aferentă funcționarii acestora. Personalul mediu sanitar din aceste dispensare acorda primele îngrijiri în caz de boala sau accident, în cadrul unui program de lucru întocmit de spitalul în structura căruia se afla dispensarul medical.

Serviciile medicale și documentele eliberate pentru aceste servicii pe care casele de asigurări de sănătate nu le decontează sunt cele prevăzute în anexa nr. 13.

Medicii care își desfășoară activitatea în spital au obligația ca la externarea asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, după caz, prin scrisoare medicală, evaluarea stării de sănătate a asiguratului la momentul externării și indicațiile de tratament și supraveghere terapeutică pentru următoarea perioada (determinata conform diagnosticului).

Serviciile medicale spitalicești acordate în urma unui accident de muncă se facturează distinct de către furnizorul de servicii medicale spitalicești către casele de asigurări de sănătate, cu precizarea unității unde s-a înregistrat accidentul de muncă. Casele de asigurări de sănătate au obligația de a recupera sumele respective de la angajatorul/asigurătorul persoanei căreia i s-au acordat serviciile medicale spitalicești.

Contractele pentru furnizarea serviciilor medicale acordate în spitale se semnează din partea spitalelor de către personalul din conducerea spitalului (directorul general, directorul general adjunct medical, directorul financiar-contabilitate și, după caz, directorul de îngrijiri și directorul pentru reforma) care răspund, în condițiile legii, de realitatea și exactitatea datelor prezentate atât cu ocazia negocierii contractelor, cât și cu ocazia raportării datelor în cursul execuției.

Refuzul semnării contractului cu casa de asigurări de sănătate de către unitatea furnizoare de servicii medicale spitalicești va fi adus la cunoștința Ministerului Sănătății și Familiei sau celorlalte ministere, în funcție de subordonare, și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, care vor analiza situația și vor lua măsurile ce se impun pentru soluționarea divergențelor.