Anexa 2

-------

la norme

--------

CERERE DE AUTORIZARE

UNITATEA __________________________________ Tel.: ____________________

Adresa ____________________________________ Fax: _____________________

Localitatea _______________________________

Tipul solicitării*) _______________________

Autorizări anterioare _____________________

NUMELE și PRENUMELE solicitantului: ________________________________

DATE PERSONALE

Data nașterii: ________________ Locul nașterii: ___________________ Județul ________________

Act de identitate: Seria _____ Nr. _____________ eliberat de ____________ data _____________

localitatea ______________ Județul _______________

Starea civilă: ________________________________

DOMICILIUL STABIL: localitatea __________________ str. ________________________ sector ________

bloc _______ scara ______ ap. ______ Județul ___________________

DOMICILIUL ACTUAL: localitatea __________________ str. ________________________ sector ________

bloc _______ scara ______ ap. ______ Județul ___________________

STUDII EFECTUATE:

EXPERIENȚA SOLICITANTULUI: Vechime totală ..... în domeniul nuclear .....

în unitatea nucleară ...........

Permise de exercitare deținute anterior:

Declar că nu sunt implicat în consum, posesie, trafic sau vânzări de substanțe aflate sub

incidența controlului substanțelor prohibite (droguri, substanțe radioactive, etc.).

Semnătura solicitantului

Data

ACORDUL CONDUCĂTORULUI UNITĂȚII**) _____________________________________

Numele și prenumele ______________ Funcția ____________ Data ___________

Semnătura ____________

-----------

* Autorizare/reautorizare/rereautorizare/modificare

** Confirma autenticitatea datelor și acordul unității