Anexa 3

1. DATE PERSONALE (se completează de instituție) Numele și prenumele solicitantului ┌──────────────────────────────┐ └──────────────────────────────┘ Data nasterii ┌────┬───┬────┬────┬──────┬────┐ │Anul│ │Ziua│ │ Luna │ │ └────┴───┴────┴────┴──────┴────┘ ┌──────────────────────────────┐ Domiciliul │Localitatea │ ├──────────────────────────────┤ │Strada Nr. Bl. Ap. │ └──────────────────────────────┘ Specialitatea/meseria ┌──────────────────────────────┐ └──────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────┐ Date profesionale │Locul de │ │munca │ ├──────────────────────────────┤ │Ocupatia │ ├──────────────────────────────┤ │Perioada │ └──────────────────────────────┘ 2. DATE MEDICALE* (se completeaza de Comisia medicală) ┌─────────┬──────────┬─────────┐ Antecedente fiziologice │ │ │ │ └─────────┴──────────┴─────────┘ ┌──────────────────────────────┐ Antecedente patologice │Eredocolaterale: │ ├──────────────────────────────┤ │Personale: │ └──────────────────────────────┘ Examen psihologic ┌──────────────────────────────┐ └──────────────────────────────┘ * Numele și prenumele medicului ......... Data ....... Semnătura și parafa ............ 3. EXAMEN CLINIC GENERAL ┌──────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬───────────────┐ │ Înălțime │ │ Greutate │ │ └──────────────┴─────────────────┴──────────────────────┴───────────────┘ ┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Tegumente și │ │ │ mucoase │ │ ├───────────────────┘ │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Tesut musculo- │ │ │ adipos │ │ ├───────────────────┘ │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Ganglioni superficiali │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Aparat osteoarticular │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Aparat respirator │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Aparat cardiovascular │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Aparat digestiv │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Aparat uro-genital │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ S.N.C. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4. EXAMEN PARACLINIC ȘI DE LABORATOR ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Audiograma │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E.E.G. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E.K.G. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ M.R.F. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ V.D.R.L. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ R.P.S. │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┐ │H.L.G.│ HB │ HT │ He │ Le │ Gr │ Mo │ Li │ Re │ Tr │ TS │TC │ ├──────┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┤ │data │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────┴────┴─────┼─────┼─────┴─────┼─────┴─────┴─────┼─────┴──────┤ │ TGP │ │TGO │ │Creatinemie │ │ └──────┴───────────────┴─────┴───────────┴─────────────────┴────────────┘ ┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Examen urina │ │ ├───────────────────┘ │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐ │ Alte investigatii │ │ ├───────────────────┘ │ │Numele și prenumele │ │ medicului ............. Data ............. Semnătura și parafa │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 5. EXAMENE DE SPECIALITATE 5.1. NEUROPSIHIATRIE ȘI PROBE DE ECHILIBRU ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────┬─────────┬────────┐ │ Nr. fișa │ Diagnostic │ Recomandări │ Medic │ Data │ │ med. │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────────┼─────────┼────────┤ └────────────┴────────────────────┴──────────────────┴─────────┴────────┘ 5.2 O.R.L. ȘI PROBE VESTIBULARE ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────┬─────────┬────────┐ │ Nr. fișa │ Diagnostic │ Recomandări │ Medic │ Data │ │ med. │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────────┼─────────┼────────┤ └────────────┴────────────────────┴──────────────────┴─────────┴────────┘ 5.3 OFTALMOLOGIE - CRISTALIN-ACUITATE VIZUALA-SENSIBILITATE CROMATICA ┌────────────┬────────────────────┬──────────────────┬─────────┬────────┐ │ Nr. fișa │ Diagnostic │ Recomandări │ Medic │ Data │ │ med. │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────────────┼──────────────────┼─────────┼────────┤ └────────────┴────────────────────┴──────────────────┴─────────┴────────┘ CONCLUZIA FINALA ┌──────────────┐ ├──────────────┤ Apt pentru exercitarea profesiei de ...... în ├──────────────┤ UNITATEA ....... ├──────────────┤ Apt cu restricție** ├──────────────┤ Inapt temporar └──────────────┘ Inapt Recomandări*: ** Indicați pe scurt cum poate fi corectată restricția, pentru a evita descalificarea) Semnătura și parafa medicilor: Data: Valabilitatea acestui certificat medical este cuprinsă între ....... REZULTATELE TESTĂRII PSIHOLOGICE împreuna cu psihoprofesiograma aferentă realizate, de o unitate agreata de CNCAN Valabilitatea acestui certificat psihologic este cuprinsa între ...... Certificare ● Orice declarație, omitere sau fals în acest document sau în documentele atașate, vor fi supuse sancțiunilor civile și penale. Semnătura și parafa medicilor: Data: Semnătura psihologului autorizat: Data: ● Declar pe propria răspundere că informațiile prezentate sunt reale. Data: Semnătura solicitantului: