Anexa nr. 2

la regulament

Domnule președinte,

Subsemnatul/Subsemnata, .........., domiciliat/domiciliată în ........, identificat/identificată cu CI/BI seria .... nr. ...., având CNP ......., adresa de e-mail ......, tel. ........., cetățean ......., vă rog să-mi aprobați prezenta cerere prin care solicit constatarea de către Consiliul de mediere a îndeplinirii condițiilor prevăzute la art. 7 lit. a)-f) din Legea nr. 192/2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare, și autorizarea ca mediator, urmând a-mi desfășura profesia într-o formă prevăzută de art. 22 din Legea nr. 192/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru care fac dovada spațiului.

În vederea constatării îndeplinirii condițiilor și autorizării, anexez următoarele documente:

- actul de identitate - copie;

- certificat de naștere - copie;

- certificat de căsătorie - copie (dacă este cazul);

- diplomă de licență/titlu de studii - copie legalizată;

- documente care atestă pregătirea ca mediator - copie;

- programa de formare, eliberată de furnizorul de servicii de formare - copie;

- adeverință medicală cu mențiunea "Apt pentru profesia de mediator", eliberată de medicul de medicina muncii, sau adeverință medicală, eliberată de medicul de familie, cu mențiunea "Clinic sănătos", și cu precizarea că include un examen efectuat de un medic specialist în psihiatrie, în termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;

- cazier judiciar în termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original;

- dovada vechimii în muncă - copie;

- actele de înființare a formei de exercitare a profesiei de mediator aleasă, în două exemplare originale;

- dovada spațiului pentru sediul profesional, în copie certificată, care poate fi: contract de comodat, contract de închiriere sau subînchiriere, asociere în participațiune etc.

Totodată mă angajez să achit întocmai și la termen taxele hotărâte de Consiliul de mediere, să îmi îmbunătățesc pregătirea prin participarea la cursuri de formare continuă în domeniu și la întâlniri specifice profesiei de mediator, să respect prevederile Legii nr. 192/2006, cu modificările și completările ulterioare, Regulamentul de organizare și funcționare a Consiliului de mediere, cu modificările ulterioare, și Codul de etică și deontologie profesională a mediatorilor.

Data Semnătura

............... .................

Domnului președinte al Consiliului de mediere

---------

Anexa nr. 2 a fost înlocuită cu anexa nr. 1 din HOTĂRÂREA nr. 2.570 din 24 august 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 686 din 28 septembrie 2011, conform pct. 33 al art. unic din același act normativ.