DECLARAȚIE
la regulament
În atenția: Consiliului de mediere, bd. Nicolae Bălcescu nr. 17-19, sectorul 1, București.
(la 14-11-2019, Primul paragraf din Anexa nr. 2A a fost modificat de Punctul 32, Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 174 din 23 septembrie 2019, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 920 din 14 noiembrie 2019 )
Referitor la: Datele cu caracter personal care vor putea fi înscrise în Tabloul mediatorilor
Subsemnatul/Subsemnata, ........., având CNP ........, posesor al/a CI/BI seria .... nr. ....., emis/emisă de ........., în calitate de reprezentant legal al ......./(Birou de mediator X, Societate civilă profesională etc.)....., cunoscând dispozițiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că datele furnizate în această declarație sunt conforme cu realitatea.
Prezenta declarație reprezintă consimțământul meu expres și sunt de acord ca datele mele, menționate în rubricile de mai jos, să fie utilizate și prelucrate de către Consiliul de mediere pentru întocmirea Tabloului mediatorilor, conform prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
Am cunoștință de faptul că Tabloul mediatorilor are regim de document public în condițiile Legii nr. 192/2006 privind medierea și organizarea profesiei de mediator, cu modificările și completările ulterioare.
1. Denumirea completă a formei de exercitare a profesiei de mediator 2. Sediul profesional 3. Pregătirea în domeniul medierii 4. Domenii de specializare 5. Experiența practică în activitatea de mediere 6. Limba străină în care mediatorul este capabil să desfășoare medierea (dacă este cazul) 7. Corpul profesional al mediatorilor din județul în care este membru 8. Organizații internaționale din domeniul medierii în care este membru (dacă este cazul) 9. Existența unei clauze de suspendare (dacă este cazul) 10. Datele de contact ale formei de exercitare a profesiei pe care Consiliul de mediere le poate face publice (telefon, fax, e-mail, website) Telefon: Fax: E-mail: Website: (la 14-11-2019, Punctul 7 din Anexa nr. 2A a fost modificat de Punctul 33, Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 174 din 23 septembrie 2019, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 920 din 14 noiembrie 2019 )
Data Semnătura
....................... ..................
(la 28-09-2011, Anexa nr. 2A a fost introdusă de pct. 34 al art. unic din HOTĂRÂREA nr. 2.570 din 24 august 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 686 din 28 septembrie 2011. )
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.