Anexa nr. 11

COMISIA ADMINISTRATIVĂ ┌───────┐ ┌───┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ │ E 115 │ │ │*1 A LUCRĂTORILOR MIGRANȚI └───────┘ └───┘

┌──┐ │1.│ Instituția competentă ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1. Denumire: ...................................................... │ │1.2. Adresă: ........................................................ │ │ ................................................................ │ │ ................................................................ │ │1.3. Număr de identificare a instituției: ........................... │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │2.│ [] Lucrător salariat [] Lucrător independent [] Lucrător în șomaj ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1. Nume*2 Nume de naștere (dacă este │ │ ....................... diferit): ..................... │ │ ............................. ............................... │ │2.2. Prenume Data nașterii │ │ ............................. ............................... │ │ Număr de identificare personal: ........................... │ │ ................................................................ │ │2.6. Deținător al formularului E 119 eliberat la data de ............*3 │ │ și al formularului E 303 eliberat la data de ...................*3 │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──┐ │3.│ Angajator*4 ├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │3.1. Numele angajatorului sau al societății: ......................... │ │3.2. Adresa: ......................................................... │ │ ................................................................ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ A. []*5 Cerere de prestații ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │4. Persoana desemnată la rubrica 2 a solicitat la ............... (data) │ │ prestații în bani pentru │ │ │ │ [] spitalizare de la ..... la ....... (datele) într-un spital sau într-un │ │ centru de prevenire sau reabilitare │ │ [] incapacitate de muncă │ │ │ │ din cauza │ │ │ │4.1. [] unei boli [] maternității (data presupusă a │ │ nașterii: ............................) │ │ [] unui accident de muncă [] unui accident produs la ..........(data) │ │ [] unei boli profesionale [] unei adopții [] reducerii indemnizației │ │ în caz de maternitate │ │ și adopție │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────┐ │E 115│ └─────┘ 5. Certificatul medicului curant [] este anexat [] nu a putut fi furnizat ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. După părerea medicului nostru [] al cărui raport se găsește în anexă │ │ examinator │ │ [] al cărui raport va fi trimis în cel │ │ mai scurt timp │ │ │ │6.1 [] incapacitatea de muncă a început la data de ..................... │ │ și se va prelungi probabil până la data de ...................... │ │6.2 [] nu este vorba de incapacitate de muncă *7 │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 7. [] Persoana în cauză nu s-a conformat prevederilor legislației noastre din următoarele motive: .................................................................. .................................................................. 8. [] Se presupune că incapacitatea de muncă a fost cauzată de un accident care angajează responsabilitatea unei terțe părți. 8.1. [] Incapacitatea de muncă se datorează altor circumstanțe specificate în documentația din anexă. 8.2. [] Anexat se găsește un raport cu privire la acest accident cu adresa terței părți a cărei responsabilitate este angajată 8.3. [] Alte documente cu privire la cauza incapacității de muncă sunt anexate la acest formular 9. [] Suntem dispuși să acordăm prestațiile în bani persoanei interesate, în numele dumneavoastră. Va rugăm să ne comunicați dacă sunteți de acord cu această procedură și, în cazul unui răspuns afirmativ, să ne furnizați toate indicațiile utile în vederea plății prestațiilor.*8 10. [] Nu suntem dispuși să acordăm persoanei în cauză prestațiile în bani, în numele dumneavoastră. B. []*5 Prelungirea incapacității de muncă ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │11. Cu referire la │ │11.1 [] formularul nostru E 115 din ............................... (data) │ │11.2 [] formularul dumneavoastră E 117 din ........................ (data) │ │11.3 Vă informăm că, în opinia medicului nostru examinator │ │ [] al cărui raport este anexat │ │ [] al cărui raport va fi trimis în cel mai scurt timp │ │ Persoana indicată la rubrica 2 va fi probabil incapabilă să │ │ lucreze până la data de ........................................ inclusiv. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┐ │12.│ Instituția de la locul de reședință sau de ședere ├───┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1. Denumire: ...................................................... │ │12.2. Număr de identificare a instituției: ........................... │ │12.2. Adresă: ........................................................ │ │ ................................................................ │ │12.3. Ștampila 12.4. Data: ......................... │ │ 12.5. Semnătura │ │ ............................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────┐ │E 115│ └─────┘