Anexa 13

--------

la regulament

-------------

Penitenciarul ............................

MAPA DOCUMENTARĂ

a programului de asistență psihologică

.........................................................

Coordonatorul programului

...................................................

Șef Serviciu asistență psihosocială

.........................................

Penitenciarul ................................

Serviciul asistență psihosocială

CONTRACT TERAPEUTIC

(se completează și se particularizează în funcție de programul derulat)

Numele și prenumele: .......................................................

Data nașterii: ............. Părinții: ...................../..............................

Prin prezentul document declar că am fost informat despre caracteristicile, obiectivele, regulile și criteriile de excludere din program și sunt de acord cu respectarea acestora.

Concret, accept voluntar următoarele reguli:

1. Să particip la toate activitățile programului și la fiecare dintre domeniile de intervenție.

Activități:

...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

2. Să nu provoc și să nu agresez (fizic sau verbal) specialiștii care intervin în procesul meu terapeutic, nici personalul și nici restul deținuților.

3. Sunt de acord ca în perioada includerii în programul ........ specialiștii care intervin în procesul meu terapeutic să aibă acces la datele personale cuprinse în fișa medicală și la orice alte informații de interes pentru desfășurarea activităților specifice.

4. Mă angajez ca în perioada includerii în programul ......... să particip la întâlnirile (individuale și de grup) programate, să efectuez temele stabilite de specialiști și să respect toate regulile de grup.

5. În perioada participării la programul ......... nu voi consuma droguri, medicamente sau alte substanțe psihoactive, cu excepția celor recomandate de medic.

6. Sunt de acord ca nerespectarea acestor reguli să ducă la excluderea temporară sau definitivă din programul de activități terapeutic, precum și la sancționarea mea conform reglementărilor în vigoare.

Am luat cunoștință de toate criteriile de excludere din program.

Ca urmare a primirii acestor informații am avut posibilitatea de a lămuri orice neclaritate și de a primi mai multe informații despre drepturile și obligațiile legate de program și prin urmare accept voluntar regulile.

TABEL NOMINAL*)

cuprinzând persoanele private de libertate incluse în programul de asistență psihologică .......... în perioada ..........

Grupul de lucru .........

---------

* Tabelul va avea valabilitate până la finalul programului, cu excepția situației în care în grup vor fi incluși noi deținuți.

ORARUL*)

activităților săptămânale ale programului de asistență psihologică

..................................................

--------

Penitenciarul ..............................

Serviciul asistență psihosocială

PREZENȚA

persoanelor private de libertate la programul de asistență psihologică .............

Întocmit

NOTĂ:

Rubrica "Perioada desfășurării activităților" va conține un număr de spații echivalent cu numărul de ședințe cuprinse în program. La fiecare ședință se trece data și se bifează în dreptul fiecărui participant prezența (P) sau absența (A) la activitate. Absența motivată se va nota AM. În cazul în care un participant nu mai face parte din grupul de lucru, se va nota motivul pe rândul corespunzător numelui său.

La sfârșitul programului se vor completa coloanele: "Nr. ore prezență", numărând datele la care fiecare persoană a fost prezentă la program, și "Nr. ore prevăzute" - numărul ședințelor prevăzute în program.

Penitenciarul ...............................

Serviciul asistență psihosocială

PROTOCOL DE ACTIVITATE*)

Data ..... grupul ..... întâlnirea nr. .....

----------

* Se va completa la fiecare întâlnire de grup din cadrul programului.

Penitenciarul ...............................

RAPORT DE EVALUARE FINALĂ A PROGRAMULUI

...........................................,

perioada de desfășurare .....................................

1. Principalele observații pentru evaluarea programului (grad de implicare, motivație pentru schimbare, modalitate de evaluare, număr de participanți care au finalizat programul, calificativele obținute de participanți și scurte observații cu privire la fiecare participant)

Rezultatele obținute de persoanele înscrise la programul ....................................... se regăsesc în tabelul de mai jos:

2. Concluziile evaluării programului (se raportează la obiectivele programului, precum și la justificarea inițială a acestuia) .................................................................................................................................... .

Data evaluării: .................................

Membrii echipei pluridisciplinare/colaboratori (numele și prenumele, gradul profesional):

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................