Anexa nr. 10

FORMULAR PRIVIND ISTORICUL ESCORTĂRII PERSOANELOR PRIVATE DE LIBERTATE

1. Date de identificare ale deținutului

2. INDICATORI de riscRISCURI curente și relevanteDETALII REFERITOARE LA RISCURILE CURENTE ȘI RELEVANTEGradul/numele/ prenumele/data și ora înscrierii evenimentuluiA. Incidente operaționaleStare acută cu pericol de colaps sau decesViolență gravăVătămare gravăParticiparea la aplicarea de rele tratamente unui individ, de către un grupAutorănireTentativă de suicidAparență de deces (simulează decesul în vederea periclitării siguranței)Incendierea intenționată a celulei sau a propriei persoaneDistrugere de bunuriEvadareTentativă evadareViolență între grupuriRefuz în grup de a se supune ordinelorOstilitate sau agresiune individualăRefuz individual de a se supune ordinelorBaricadare în camerăUrcare neautorizată pe clădiri sau alte înălțimiDispersare de lichide fiziologicePrimire de pachete suspecteB. Incidente criticeLuare de ostateciParticipare la revolteC. Riscuri pentru siguranța dețineriiConfecționare/deținere/ascundere obiecte interziseHărțuitor/intimidator/instigator/agresor sexualRasist/XenofobDificultăți de Comunicare/Limbaj (exprimare)Aparținători ai lumii interlope ori grupărilor de criminalitate organizată/terorismSe completează doar cu DA/NUIntenție/Acțiune de corupereSe completează doar cu DA/NUD. Persoane vulnerabileRISCURI MEDICALERISCURIDETALII DESPRE RISCURILE CURENTE ȘI RELEVANTEBifați dacă nu sunt riscuriAFECȚIUNI - MEDICALE/DIZABILITĂȚIAFECȚIUNI - PSIHICEAlte afecțiuniAlte afecțiuniAlte afecțiuniAlte afecțiuniAlte afecțiuniNUMESEMNĂTURADATAORA

3. MĂSURI DE SIGURANȚĂ STABILITE:

Nr.

crt.

Măsura dispusă

Data

Nume/prenume și semnătura

AVIZAT

Director adj SDRP

APROB

Director

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

...

...

4. ISTORICUL ȘI ÎNREGISTRĂRILE PRIVIND EVENIMENTELE PE PERIOADA DETENȚIEI ȘI ESCORTĂRII

DATA

ORA

DETALII

NUME

SEMNĂTURA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).