Anexa 6

PROTOCOL TERAPEUTIC IN SPONDILITA ANCHILOZANTA PRIVIND

UTILIZAREA AGENTILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM,

****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM (L041M)

I. Definiția afecțiunii/Stadializarea afecțiunii

Spondilita anchilozantă (SA) este o boală inflamatoare cronică care interesează predominant coloana vertebrală, dar și articulațiile periferice, caracteristica majoră a bolii fiind afectarea precoce a articulațiilor sacroiliace. Impactul socio-economic al SA este reprezentat de:

1. prevalența (1%), debutul la vârste tinere (18-30 ani), în perioada cea mai productivă a vieții;

2. evoluție rapid progresivă spre anchiloză și invaliditate ce determină pensionarea în primul an după diagnostic a 5% dintre pacienți, iar 80% dintre pacienți devin invalizi după 10 ani; speranța de viață a pacienților este redusă cu 5-10 ani

3. costuri indirecte mari (aproximativ 75%) prin pensionare înaintea limitei de vârstă, invaliditate severă ce nu le permite autoîngrijirea, pacienții având frecvent nevoie de însoțitor

II. Tratament, monitorizare, criterii de includere și excludere

Tratamentul spondilitei anchilozante trebuie ghidat în funcție de:

a. Manifestări clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare)

b. Simptomatologia pacientului și factori de prognostic

- activitatea bolii/inflamație

- durere

- nivel de funcționalitate/dizabilitate

- afectarea articulațiilor coxofemurale, anchilozele la nivelul coloanei

c. factori individuali (sex, vârsta, comorbidități, medicație concomitentă)

d. dorințele și expectativele pacientului.

Cele mai utilizate terapii sunt:

- Antiinflamatoarele non steroidiene (AINS) - au fost primele și pentru mult timp singurele medicamente folosite în tratamentul pacienților cu spondilită. Evaluarea eficacității AINS necesită administrarea unor doze maxime pe o perioadă de minimum de 2-6 săptămâni.

- Medicamentele ce modifică evoluția bolilor reumatice - DMARDs

- Sulfasalazinum - este cel mai folosit DMARDs în spondilita anchilozantă, cu nivel de indicație în tratamentul formei periferice. Nu influențează evoluția formelor axiale sau entezitele. Doza eficientă de sulfasalazinum este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind inițiat cu 500 mg/zi și crescut progresiv până la doza eficientă. Se consideră non responder la SSZ lipsa de ameliorare după 4 luni de tratament.

Terapia anti-TNF α

Terapia biologică a modificat prognosticul pacienților cu SA, determinând nu doar ameliorări semnificative ale activității bolii ci și oprirea evoluției bolii într-un stadiu avantajos permițând reintegrarea socială a pacienților tineri condamnați la invaliditate, cu scăderea costurilor totale și în special a celor indirecte datorate handicapului și echilibrarea balanței cost/beneficiu.

Criterii de includere a pacienților cu spondilită anchilozantă în tratamentul cu blocanți de

TNFα (****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum):

1. Diagnostic cert de spondilită anchilozantă conform criteriilor New York (1984) modificate:

a. durere lombară joasă și redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează cu efortul și nu dispare în repaus,

b. limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal,

c. limitarea expansiunii cutiei toracice,

d.1. sacroilita unilaterală grad 3-4,

d.2. sacroilita bilaterală grad 2-4;

Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezența criteriului imagistic (radiologic, RMN) asociat cel puțin unui criteriu clinic.

2. Boala activă și severă

a. BASDAI ≥ 6 de cel puțin 4 săptămâni,

b. VSH>28mm/h,

c. proteina C reactivă > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normală (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative).

3. Eșecul terapiilor tradiționale:

a. cel puțin 2 AINS administrate continuu cel puțin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate pentru pacienții cu forme axiale. Pacienții cu afectare axială nu au nevoie de DMARD (sulfasalazinum) înainte de terapia biologică

b. AINS și sulfasalazinum în formele periferice, cel puțin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3g/zi)

c. răspuns ineficient la cel puțin o administrare de corticosteroid injectabil local în artritele periferice și/sau entezitele active, dacă este indicată.

4. Prezența afectărilor articulațiilor coxofemurale și a manifestărilor extraarticulare reprezintă factori adiționali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu un BASDAI ≥ 4

Înaintea inițierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu spondilită anchilozantă de a dezvolta tuberculoza, în condițiile în care această populație are risc mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie pulmonară și teste de tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru pacienții testați pozitiv la Quantiferon se indică consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu hidrazidă sau rifampicină. Terapia biologică se poate iniția după minim o lună de tratament profilactic.

Ținând cont de riscul reactivării infecțiilor cu virusuri hepatitice se impune la inițierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs și Ac VHC.

Scheme terapeutice cu blocanți de TNF α

La bolnavii la care sunt indeplinite criteriile privind inițierea terapiei cu blocanți TNF medicul curant va alege, funcție de particularitățile cazului și caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:

1. ****Infliximabum: se utilizează în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 și apoi la 2 și 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns insuficient se poate reduce intervalul dintre administrări până la 4-6 săptămâni.

2. ****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână, subcutanat.

3. ****Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat.

Evaluarea răspunsului la tratamentul cu blocanți de TNF α

Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) și nu dezvoltă reacții adverse care să impună oprirea terapiei.

Evaluarea raspunsului la tratament se face inițial la 12 săptămâni de tratament efectiv și ulterior la 24 săptămâni.

Continuarea tratamentului se face dacă:

A) se înregistrează ameliorare de peste 50% a BASDAI față de momentul inițierii terapiei sau o scădere cu cel puțin 2 unități și reducerea pe scală VAS (pentru durerea axială) cu cel puțin 2 cm.

BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) este format din 6 intrebări privind principalele 5 simptome din spondilita anchilozantă

1. Oboseala

2. Durerea coloanei cervicale, toracale sau lombare

3. Durerea /tumefacția articulațiilor periferice

4. Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor

5. Redoare matinală: severitate/durata

Aprecierea se face folosind scala analogă vizuală (VAS) - o scală de 0 - 10, în care se notează cu 0 = absența durerii, oboselii și 10 = durere sau oboseala foarte severă. Se face scorul total adunând intrebările 1 - 4 cu media intrebărilor 5 și 6, iar rezultatul se împarte la 5 (vezi Anexa).

B) se înregistrează o scădere a valorile VSH și/sau CRP cu peste 50 % față de valoarea de la inițierea tratamentului

Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie și poate încadra cazul ca non responder sau parțial responder la tratamentul administrat. Se consideră cazul ca non responder/responder parțial dacă după 12 săptămâni de tratament nu s-a înregistrat o scădere a BASDAI și VSH și/sau CRP >50% față de momentul inițierii tratamentului. În aceste condiții, în cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se poate crește doza cu reevaluare ulterioară. În această situație o nouă evaluare se va face la 12 săptămâni. Lipsa de ameliorare a criteriilor enunțate duce la oprirea tratamentului.

Pacienții care la data intrării în vigoare a prezentului protocol se aflau în tratament cu blocanți de TNF alfa și au indicatie de continuare a terapiei vor fi evaluați ca și continuări ale tratamentului, în baza documentului sursa de la inițierea terapiei (foaia de observație copie, bilet externare sau scrisoare medicală).

Complexitatea și riscurile terapiei biologice impun supravegherea permanentă a pacientului de către medicul curant în centre de specialitate reumatologie.

Criterii de excludere din tratamentul cu blocanți de TNF α a pacienților:

1. pacienți cu infecții severe precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecții oportuniste; artrite septice pe o articulație nativă sau protezată în ultimele 12 luni

2. pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);

3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;

4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul DCI infliximabum);

5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;

6. sarcina/alaptarea;

7. copii cu vârsta între 0-17 ani (în cazul DCI infliximabum și DCI adalimumabum);

8. afecțiuni maligne exceptând carcinomul bazocelular sau neoplazii diagnosticate și tratate cu peste 10 ani în urma; avizul oncologului este obligatoriu.

9. pacienți cu lupus sau sindroame asemanatoare lupusului;

10. orice contraindicații recunoscute ale blocanților de TNF α;

11. Blocanții TNF se evită la pacienții cu infecție cronică VHB datorită posibilității reactivării virale și se folosesc cu prudență la cei cu infecție cronică VHC, cu avizul și recomandarea terapeutică a medicului hepatolog/boli infecțioase și cu monitorizare atentă.

III. Prescriptori:

1. Medicul de specialitate care are dreptul de a prescrie tratament specific în conformitate cu Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, completează personal și semnează fișa pacientului care conține date despre: diagnosticul cert de spondilită anchilozantă, istoricul bolii, recomandarea tratamentului cu agenți biologici (justificare), starea clinică, analize de laborator, avizul medicului pneumolog.

Pentru inițierea terapiei biologice se impune certificarea de către un medic în specialitatea reumatologie dintr-un centru universitar (București, Iași, Cluj, Târgu Mureș, Constanța, Craiova, Timișoara) a diagnosticului, a gradului de activitate al bolii și a necesității instituirii tratamentului biologic. În acest sens, la dosarul de inițiere a terapiei biologice se va anexa copia biletului de externare semnat și parafat de un medic în specialitatea reumatologie și avizat de șeful de secție al clinicii universitare sau al centrului de reumatologie.

2. Medicul curant care întocmește integral dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informațiilor medicale furnizate, având obligația de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului și a le pune la dispoziția Comisiei de experți de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidențial al informației despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declarație de consimțământ privind tratamentul aplicat.

Anexa

Modalitate de completare chestionar BASDAI

VERSIUNEA ROMÂNEASCĂ A INDEXULUI BASDAI

(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)

Vă rugăm marcați cu un X pe următoarele scale (0-10cm). Dacă simptomele dvs. (durere, oboseală) au avut variații, marcați numărul care indică media severității acestora.

Cum au fost în ultima săptămâna ?