CERERE pentru expertizarea medicală a capacității de muncă
la norme
Casa teritorială de pensii
Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ................
Nr. ......./.......
Subsemnatul(a) .........., având codul numeric personal ........., domiciliat(ă) în localitatea ........, str. ....... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ..., județul/sectorul ........, posesor(posesoare) al(a) buletinului/cărții de identitate seria ....... nr. ......., solicit expertizarea medicală a capacității de muncă în vederea încadrării în grad de invaliditate, conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările și completările ulterioare.
Odată cu prezenta cerere depun și următoarele acte: 1. copie xerox de pe cartea de identitate/buletinul de identitate [ ] 2. bilete externare/scrisori medicale [ ] 3. referat medical eliberat de medicul curant [ ] 4. analize medicale de laborator [ ] 5. investigații imagistice [ ] 6. explorări funcționale [ ] 7. alte rezultate ale investigațiilor medicale [ ] 8. adeverință cu nr. zile de concediu medical cumulat în ultimele 12/24 luni - pentru salariați [ ]
Data .......... Semnătura.................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.