Anexa nr. 13

Acest formular este utilizat pentru a trimite unui stat membru o notificare cu privire la interceptarea telecomunicației care va avea, are sau a avut loc pe teritoriul său fără asistență tehnică din partea sa. Prin prezenta, informez ………..........................……. cu privire la interceptare.

(statul membru notificat)

A. AUTORITATEA COMPETENTĂ

Numele oficial al autorității competente din statul membru care realizează interceptarea:

……………..........................................…………………………………

Numele reprezentantului:

……………………………..........................................…………………

Funcția deținută (titlu/grad):

………………........................................…………………………………

Adresa:

……………………………………………………………………………

Tel. (prefixul țării) (prefixul zonei/orașului): ………………………………

Fax (prefixul țării) (prefixul zonei/orașului): ………………………………

E-mail: …………………………………………………………………………

Numărul de referință al dosarului: …………………………………………

Data emiterii: …………………………………………………………………

Limbile în care este posibil să se comunice cu autoritatea: ………………

B. INFORMAȚII PRIVIND INTERCEPTAREA

I. Informații privind situația actuală: această notificare este trimisă (vă rugăm să bifați):

[] înaintea interceptării

[] în timpul interceptării

[] după interceptare

II. Durata (anticipată) a interceptării (conform informațiilor deținute de autoritatea emitentă):

……………………………................………......................., începând cu ……………..............……….......

III. Ținta interceptării: …………………….....………………………………………...

(numărul de telefon, adresa IP sau adresa de e-mail)

IV. Identitatea persoanelor vizate:

Furnizați toate informațiile, în măsura în care sunt cunoscute, privind identitatea persoanei sau persoanelor (i) fizice; sau (ii) juridice împotriva cărora au fost/pot fi declanșate procedurile:

(i) În cazul persoanei sau persoanelor fizice

Numele: ……………...........................……………………………………………

Prenumele: ………........................………………………………………………

Alt (Alte) nume relevant (relevante), dacă este cazul: ………...................….

Nume fals, după caz: ……………………………….......................……………

Sexul: ………………………………………………...........................……………

Cetățenia: …………………………………………..........................………………

Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială: …….........……….

Data nașterii: ……………………………………………………………….............

Locul nașterii: ……………………………………………………………..............

Domiciliul și/sau adresa de reședință; în cazul în care nu se cunoaște adresa, menționați ultima adresă cunoscută:

…………………………...........................…………………………………………

Limba sau limbile pe care persoana o/le înțelege: ………..................………….

(ii) În cazul persoanei sau persoanelor juridice

Nume: ………………...........................………………………………………………

Forma juridică: ………...........................……………………………………………

Denumirea prescurtată, denumiri utilizate frecvent sau alte denumiri comerciale, după caz:

…………………………………………………………………………………………

Sediu social: …………………………………………………………...................

Numărul de înregistrare: ……………………………………………………........

Adresa persoanei juridice: …………………………………………………………

Numele și detaliile de contact ale reprezentantului persoanei juridice: ……………...................…

V. Informații privind scopul interceptării:

Furnizați toate informațiile necesare, inclusiv o descriere a cauzei, încadrarea juridică a infracțiunii (infracțiunilor) și dispozițiile legale sau codul aplicabile, pentru a permite autorității care primește notificarea să evalueze:

[] dacă interceptarea ar fi autorizată într-o cauză internă similară; și dacă materialul obținut poate fi utilizat în proceduri judiciare;

[] în cazul în care interceptarea a avut loc deja, dacă materialul poate fi utilizat în proceduri judiciare

………………………………………………………………………………………………………

Vă rugăm să rețineți că orice obiecție la adresa interceptării sau a utilizării de material deja interceptat trebuie formulată în cel mult 96 de ore de la primirea acestei notificări.

C. SEMNĂTURA ȘI DATA

Semnătura:

Data: ……………………………….......................................……

Ștampila oficială (dacă este cazul):