Anexa nr. 3

a)

Statul emitent: ………………………………………………………………………………………………………

Statul de executare: ………………………………………………………………………………………………

b) Autoritatea care a emis decizia prin care s-a aplicat sancțiunea pecuniară

Denumirea oficială: ………………………………………………………………………………………………

Adresa: ……………………………………………………………………………………………………………

Nr. de referință dosar (...): ………………………………………...………………………………………………

Telefon (codul țării) (codul zonei/orașului): …………………………………………………….......…………

Fax (codul țării) (codul zonei/orașului): …………………………………………………………………………

E-mail (dacă există): …………………………………………………………………..…………………………

Limbile în care este posibilă comunicarea cu autoritatea emitentă: ……………..............………………………………….

Datele de contact ale persoanei (persoanelor) de la care se pot obține informații suplimentare în scopul executării deciziei sau în vederea transferului către statul emitent al fondurilor obținute din executare, după caz (nume, funcție/grad, telefon, fax și, dacă există, e-mail): ………………………………………………………………………………

c) Autoritatea competentă pentru executarea deciziei prin care s-a aplicat sancțiunea pecuniară în statul emitent [dacă autoritatea este diferită de cea de la lit. b)]

Denumirea oficială: …………………………………………………………....………………………………

Adresa: ……………………………………………………………………………………………………………

Telefon (codul țării) (codul zonei/orașului): ……………………………………………………………………

Fax (codul țării) (codul zonei/orașului): …………………………………………………………………………

E-mail (dacă există): ……………………………………………………………………………….……………

Limbile în care se poate comunica cu autoritatea competentă pentru executare: …………………………….....……………………

Datele de contact ale persoanei (persoanelor) de la care se pot obține informații suplimentare în scopul executării deciziei sau în vederea transferului către statul emitent al fondurilor obținute din executare, după caz (nume, titlu/grad, telefon, fax și, dacă există, e-mail): ……………………………………………………………………………………………………………………..

d) Dacă o autoritate centrală a fost însărcinată cu transmiterea administrativă a deciziilor prin care s-au aplicat sancțiuni pecuniare în statul emitent:

Denumirea autorității centrale: …………………………………………………….....……………………

Persoana de contact, dacă este cazul (funcția/gradul și numele): …………………………………………

Adresa: ……………………………………………………………………………………………………………

Nr. de referință dosar: ……………………………………………………………………………………………

Telefon (codul țării) (codul zonei/orașului): …………………………………………………………………

Fax (codul țării) (codul zonei/orașului): …………………………………………………………………………

E-mail (dacă există): ………………………………………………………………………………………………

e) Autoritatea sau autoritățile care pot fi contactate [în cazul în care lit. c) și/sau lit. d) a/au fost completată (completate)]

[] Autoritatea menționată la lit. b)

Poate fi contactată pentru întrebări privind: …………………………………………………………………...……………………………

[] Autoritatea menționată la lit. c)

Poate fi contactată pentru întrebări privind: ……………………………………………………………….......……………………………

[] Autoritatea menționată la lit. d)

Poate fi contactată pentru întrebări privind: ……………………………………………….........……………………………………………

f) Informații referitoare la persoana fizică sau juridică față de care s-a aplicat sancțiunea pecuniară

1. În cazul unei persoane fizice

Nume: ……………………………………………………………………………………………………………

Prenume: …………………………………………………………………………………........…………………

Numele dinaintea căsătoriei, dacă este cazul: ……………………………………

Alias, dacă este cazul: ……………………………………………………………………

Sexul: ………………………………………………………………………………………………………...........

Cetățenia: …………………………………………………………………………………………………………

Numărul de identificare sau numărul de securitate socială (dacă există): ……………………………………..…………………………

Data nașterii: ………………………………………………………………………………………………………

Locul nașterii: ………………………………………………………………………………………………………

Ultimul domiciliu cunoscut: ……………………………………………………………………………………………………………………

Limba sau limbile pe care o/le înțelege persoana (dacă se cunoaște): .............................………………........................................

a) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunțat decizia își are reședința obișnuită pe teritoriul acestuia, adăugați următoarele informații:

Reședința obișnuită din statul de executare: ...................................………………………………………........................................

b) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunțat decizia are bunuri în statul de executare, adăugați următoarele informații:

Descrierea bunurilor persoanei: ………………………………………………………………………………………...……………………

Locația în care se află bunurile persoanei: ……………………………………………………………………………………………………

c) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana împotriva căreia s-a pronunțat decizia are o sursă de venit în statul de executare, adăugați următoarele informații:

Descrierea sursei sau surselor de venit ale persoanei: ……………………………………………………………..………………………

Locația sursei (surselor) de venit a (ale) persoanei: ……………………………………………………………....………………………

2. În cazul unei persoane juridice

Denumirea: ……………………………………………………………………………….....………………

Forma de organizare a persoanei juridice: ……………………………………………………………………

Numărul de înregistrare (dacă este cazul): …………………………………………………………………

Sediul înregistrat (dacă este cazul): …………………………………………………………………………

Adresa persoanei juridice: ………………………………………………………………………………………

a) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana juridică împotriva căreia s-a pronunțat decizia deține bunuri în statul de executare, adăugați următoarele informații:

Descrierea bunurilor persoanei juridice: …………………………………………………………………

Locul unde se află bunurile persoanei: ………………………………………………………………………

b) Dacă decizia este transmisă statului de executare deoarece persoana juridică împotriva căreia s-a pronunțat decizia are o sursă de venit în statul de executare, adăugați următoarele informații:

Descrierea sursei sau surselor de venit ale persoanei juridice: ……………………………………………………………………………

Locația sursei (surselor) de venit a (ale) persoanei juridice: ………………………………………………...…………

g) Decizia prin care s-a aplicat o sancțiune pecuniară

1. Felul deciziei prin care s-a aplicat o sancțiune pecuniară (bifați căsuța corespunzătoare):

[] (i) decizia unei instanțe din statul emitent în legătură cu o infracțiune potrivit legii statului emitent;

[] (ii) decizia unei autorități din statul emitent, alta decât o instanță, în legătură cu o infracțiune, potrivit legii statului emitent. Se confirmă că persoana respectivă a avut posibilitatea de a solicita judecarea cauzei de către o instanță competentă în materie penală;

[] (iii) decizia unei autorități din statul emitent, alta decât instanța, în legătură cu fapte care se pedepsesc conform dreptului național al statului emitent ca fiind încălcări ale normelor legale. Se confirmă că persoana respectivă a avut posibilitatea să solicite judecarea cauzei de către o instanță competentă în materie penală;

[] (iv) decizia unei instanțe competente în materie penală, în legătură cu o decizie dintre cele prevăzute la pct. (iii).

Decizia a fost luată la data de: ………………………………………………………………………………...

Decizia a rămas definitivă la data de: ……………………………………………………………………………

Numărul de referință al deciziei (dacă este cunoscut): …………………………………………….........……

Sancțiunea pecuniară constituie o obligație de plată (bifați căsuța sau căsuțele corespunzătoare și specificați suma sau sumele, cu precizarea monedei în care este exprimată) privind:

[] (i) o sumă de bani drept condamnare pentru o infracțiune, pronunțată printr-o decizie

Suma: …………………………………………………………...…………………………………………………

[] (ii) despăgubirile acordate prin aceeași decizie în beneficiul victimelor, atunci când victima nu poate fi parte civilă în proces, iar instanța acționează în exercitarea competenței sale în materie penală

Suma: …………………………………………………………..…………………………………………………

[] (iii) o sumă de bani aferentă cheltuielilor cauzate de procedura judiciară sau administrativă care a dus la pronunțarea deciziei

Suma: …………………………………………………………………………………………

[] (iv) o sumă de bani către un fond public sau către o organizație de sprijin pentru victime, pronunțată prin aceeași decizie

Suma: …………………………………………………………..……………………………………………

Valoarea totală a sancțiunii pecuniare, cu precizarea monedei în care este exprimată: ………………………….....

2. Rezumatul faptelor și descrierea împrejurărilor în care s-a (s-au) comis infracțiunea (infracțiunile), inclusiv data și locul:

…………………………………………………………………

Natura și încadrarea juridică a infracțiunii (infracțiunilor) și prevederile legale aplicabile în baza cărora s-a pronunțat decizia:

……………………………………………………………

3. În măsura în care fapta (faptele) precizată (precizate) la pct. 2 constituie una sau mai multe dintre următoarele infracțiuni, confirmați acest lucru prin bifarea căsuței sau a căsuțelor corespunzătoare:

[] participarea la un grup criminal organizat;

[] terorismul;

[] traficul de persoane;

[] exploatarea sexuală a copiilor și pornografie infantilă;

[] traficul ilicit de droguri și substanțe psihotrope;

[] traficul ilicit de arme, muniții și substanțe explozive;

[] corupția;

[] frauda, inclusiv cea împotriva intereselor financiare ale Comunităților Europene în înțelesul Convenției din 26 iulie 1995 privind protecția intereselor financiare ale Comunităților Europene;

[] spălarea produselor infracțiunii;

[] contrafacerea de monedă, inclusiv a monedei euro;

[] infracțiuni legate de criminalitatea informatică;

[] infracțiuni privind mediul înconjurător, inclusiv traficul cu specii de animale și vegetale pe cale de dispariție;

[] facilitarea intrării și șederii ilegale;

[] omorul și vătămarea corporală gravă;

[] traficul ilicit de organe și țesuturi umane;

[] lipsirea de libertate în mod ilegal, răpirea și luarea de ostatici;

[] rasismul și xenofobia;

[] furtul organizat sau armat;

[] traficul ilicit de bunuri culturale, inclusiv antichități și opere de artă;

[] înșelăciunea;

[] racketul și extorcarea;

[] contrafacerea și pirateria de bunuri;

[] falsificarea de acte oficiale și uzul de acte oficiale falsificate;

[] falsificarea de mijloace de plată;

[] traficul ilicit de substanțe hormonale și alți factori de creștere;

[] traficul ilicit de materiale nucleare sau radioactive;

[] traficul de vehicule furate;

[] violul;

[] incendierea cu intenție;

[] crime aflate în jurisdicția Curții Penale Internaționale;

[] sechestrarea ilegală de nave și aeronave;

[] sabotajul;

[] comportamente care încalcă reglementările privind traficul rutier, inclusiv încălcări ale reglementărilor privind orele de condus și perioadele de odihnă și reglementările privind bunurile periculoase;

[] contrabanda cu mărfuri;

[] încălcarea drepturilor de proprietate intelectuală;

[] amenințări și acte de violență împotriva persoanelor, inclusiv violența din cadrul evenimentelor sportive;

[] prejudicii supuse legii penale;

[] furtul;

[] infracțiuni stabilite de către statul emitent cu scopul de a pune în aplicare obligațiile ce reies din instrumentele internaționale adoptate conform Tratatului de instituire a Comunității Europene sau conform titlului VI din Tratatul privind Uniunea Europeană. Dacă această căsuță este bifată, specificați prevederile instrumentului adoptat în baza Tratatului de instituire a Comunității Europene sau a Tratatului privind Uniunea Europeană de care este legată infracțiunea: …………………...........……..…………...

4. În măsura în care fapta (faptele) precizată (precizate) la pct. 2 nu este cuprinsă (nu sunt cuprinse) la pct. 3, descrieți integral infracțiunea (infracțiunile): …………………………………………………...........................

h) Statutul deciziei prin care s-a aplicat sancțiunea pecuniară

1. Confirmați că (bifați căsuțele):

[] a) decizia este definitivă;

[] b) după informațiile deținute de autoritatea care emite certificatul, nu s-a pronunțat nicio decizie împotriva aceleiași persoane și cu privire la aceleași fapte în statul de executare și nicio astfel de decizie pronunțată în orice stat, altul decât statul emitent sau statul de executare, nu a fost executată.

2. Precizați dacă cauza a făcut obiectul unei proceduri scrise:

[] a) nu, nu a făcut;

[] b) da, a făcut. Se confirmă că persoana în cauză a fost, în conformitate cu legea statului emitent, informată, personal sau printr-un reprezentant împuternicit conform legii naționale, referitor la dreptul său de a contesta cauza și la termenele de exercitare a căii de atac.

3. Specificați dacă persoana în cauză a fost prezentă în persoană la procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea:

1. [] Da, persoana a fost prezentă în persoană la procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea.

2. [] Nu, persoana nu a fost prezentă în persoană la procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea.

3. Dacă ați bifat caseta de la pct. 2, vă rugăm confirmați existența unuia dintre următoarele elemente:

3.1a. [] persoana a fost citată personal la ... (ziua/luna/anul) și, prin urmare, informată cu privire la data și locul stabilite pentru procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea și a fost informată că poate fi pronunțată o hotărâre în cazul în care nu se prezintă la proces;

sau

3.1b. [] persoana nu a fost citată personal, dar a primit efectiv prin alte mijloace o informare oficială cu privire la data și locul stabilite pentru procesul în urma căruia a fost pronunțată hotărârea, în așa fel încât s-a stabilit fără echivoc faptul că a avut cunoștință de procesul stabilit și a fost informată cu privire la faptul că poate fi pronunțată o hotărâre în cazul în care nu se prezintă la proces;

sau

3.2.[] având cunoștință de procesul stabilit, a mandatat un avocat care a fost numit fie de către persoana în cauză, fie din oficiu, pentru a o apăra la proces și a fost într-adevăr apărată de avocatul respectiv la proces;

sau

3.3. [] persoanei i s-a înmânat personal hotărârea la … (ziua/luna/anul) și a fost informată în mod expres cu privire la dreptul la rejudecarea cauzei sau la o cale de atac, în cadrul căreia are dreptul de a fi prezentă și care permite ca situația de fapt a cauzei, inclusiv dovezile noi, să fie reexaminate și care poate conduce la desființarea hotărârii inițiale; și

persoana a indicat în mod expres că nu contestă această hotărâre;

sau

[] persoana nu a solicitat rejudecarea cauzei sau promovarea unei căi de atac în intervalul de timp corespunzător;

sau

3.4. [] persoana, după ce a fost informată în mod expres cu privire la proceduri și la posibilitatea de a se prezenta în persoană la proces, a declarat în mod expres că renunță la dreptul la o audiere și a indicat în mod expres că nu contestă cauza.

Dacă ați bifat caseta de la pct. 3.1b, 3.2, 3.3 sau 3.4, vă rugăm să furnizați informații cu privire la modul în care a fost îndeplinită condiția relevantă:

4. Executarea parțială a sancțiunii

Dacă o parte din valoarea sancțiunii a fost deja plătită statului emitent sau, după informațiile deținute de autoritatea care emite certificatul, oricărui alt stat, precizați suma care a fost achitată: ....................................................................................................

i) Sancțiuni alternative, inclusiv sancțiuni privative de libertate

1. Precizați dacă statul emitent permite aplicarea de către statul de executare a unor sancțiuni alternative în eventualitatea imposibilității de a executa decizia care aplică sancțiunea, fie total, fie parțial:

[] da;

[] nu.

2. Dacă da, precizați care sunt sancțiunile ce pot fi aplicate (felul sancțiunilor, nivelul maxim al sancțiunilor)

[] privarea de libertate. Perioada maximă: ……………………………………………………………………………………………………

[] munca în folosul comunității (sau echivalentul). Perioada maximă ………………………………………………………………….....

[] alte sancțiuni. Descriere: …………………………………………..…………………………………………………………………….....

j) Alte împrejurări relevante în speță (informații opționale): …………………………........................................................……………

k) Textul deciziei prin care s-a aplicat sancțiunea pecuniară este atașat la prezentul certificat.

Semnătura autorității care emite certificatul și/sau a reprezentantului acesteia, care certifică exactitatea conținutului certificatului: …………………………………………………………………………………………………………

Numele: …………………………………………………………………………………………………………

Funcția (titlul/gradul): ……………………………………………………………………………………………

Data: ………………………………………………………………………………………………………………

Ștampila oficială (dacă există)