Anexa nr. 3

a materialelor sanitare utilizate

Numele și prenumele pacientului: ....................

Nr.

crt.

Materiale sanitare utilizate

Data

Confirm că materialele sanitare utilizate în îngrijirile medicale acordate sunt de unică folosință și că au fost respectate normele de igienă și asepsie.

FURNIZOR ............................

Adresa...............................

Telefon/Fax..........................

Nr. ................

Modalitate de prezentare:

[] cu bilet de trimitere

[] proprie inițiativă

Ultima

doză -

ora

Ultima

doză -

ora

Istoricul pacientului (afecțiuni majore, operații majore, răniri grave),

inclusiv sarcini

[] Fumător.../zi []Alcool..../zi []Greutate..... [] Exerciții fizice

periodice

[] Obiceiuri alimentare [] nr. ore de somn/noapte [] Consum zilnic de

fructe, legume

Istoricul [] Afecțiuni [] AVC [] HTA [] Astm bronșic [] Tuberculoză

familiei: cardiace

[] Diabet

[] Cancer [] Afecțiuni [] Alergii [] Epilepsie [] Boli ale [] Boli

renale sângelui psihice

[] Altele

Numele și prenumele pacientului .................

Nr.

crt.

Servicii

de îngrijiri

medicale

furnizate

Data

Ora

Numele și

prenumele

asistentului

medical care

a efectuat

serviciul de

îngrijiri

medicale

Semnătura

asistentului

medical

Semnătura

pacientului

Medic

Semnătură

Parafă*)

Observații

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Măsurarea funcțiilor vitale

Data

Data

Data

Data

Data

Data

D

S

D

S

D

S

D

S

D

S

D

S

- TA

- temperatura

- puls

- respirație

Subsemnatul, ......................, domiciliat în ................, legitimat cu B.I/C.I. seria .....nr. ............, în calitate de:

1. pacient ........................;

2. reprezentant legal al pacientului (în cazul în care pacientul este în incapacitate de a decide, nu are discernământ) .............., m-am prezentat liber de orice constrângere și am solicitat furnizarea următoarelor servicii de îngrijire medicală:

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

................................................................. .

Mi s-au adus la cunoștință de către asistentul medical .................. prin explicații suficiente, într-un limbaj clar, respectuos și pe înțelesul meu, următoarele:

- tehnicile și/sau manevrele de îngrijire și/sau tratament ce se vor efectua;

- natura, scopul și beneficiile intervențiilor medicale;

- riscurile și consecințele refuzării sau întreruperii intervenției medicale;

- riscurile în general acceptate ale metodelor de îngrijire și tratament.

Am cunoștință că am dreptul să refuz sau să opresc o intervenție medicală asumându-mi răspunderea pentru decizia mea.

Consimt ca personalul medical al cabinetului de îngrijire medicală să efectueze toate tehnicile și/sau manevrele de îngrijire și/sau tratament necesare în vederea furnizării serviciului medical de îngrijire solicitat, în contextul legal al unei practici medicale corecte, cu excepția celor în legătură cu care, în mod expres, îmi exprim dezacordul.

În cazul în care în timpul intervenției medicale apar situații și condiții neprevăzute, care impun proceduri suplimentare față de cele descrise mai sus ca fiind acceptate de către mine, accept ca personalul medical să acționeze în baza pregătirii sale profesionale, în consecință, doar dacă aceste proceduri sunt absolut justificate din motive medicale și numai în interesul meu personal și înspre binele meu.

Am luat cunoștință că datele personale sunt păstrate în registrul de evidență al cabinetului, sunt arhivate și sunt utilizate la întocmirea raportărilor statistice către instituțiile abilitate; aceste date sunt confidențiale și nu vor fi furnizate în alte scopuri, fără avizul meu.

În consecință și în condițiile precizate, îmi dau liber și în cunoștință de cauză consimțământul la intervențiile medicale solicitate.

Certific că am citit, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și, ca urmare, le semnez.

FURNIZOR ....................

Adresa ......................

Telefon/Fax .................

asupra îngrijirilor medicale furnizate

Domnule/Doamnă Dr. .........., vă informăm că pacientul(a) dumneavoastră ................ CNP ................, s-a adresat cabinetului de îngrijiri medicale independent, la recomandarea/din proprie inițiativă ..................., pentru furnizarea următoarelor servicii de îngrijiri medicale:

● .................................................;

● .................................................;

● ............................................... .

Perioada de îngrijire a fost de: ......... zile.

Evoluția pacientului în urma serviciilor de îngrijiri primite:

.....................................................................................

Calea de transmitere: - prin pacient [] prin poștă []

FURNIZOR ....................

Adresa ......................

Telefon/Fax .................

Anul .........................

Nr.

crt.

Luna

ziua

Numele și

prenumele

solicitan-

tului

Vârsta

CNP

Adresa

Ocupația

Asigurat/

neasigurat

Serviciul

de îngrijire

medicală

solicitat

Modul de

prezentare

(din proprie

inițiativă/

cu bilet de

trimitere)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- continuare -

Medic prescriptor

Diagnostic medical

Servicii de îngrijiri

medicale acordate

Semnătura și

parafa

asistentului

medical

Semnătura

pacientului

Observații

10

11

12

13

14