Anexa nr. 4

MODEL REGISTRUL JUDEȚEAN/MUNICIPIULUI BUCUREȘTI de evidență a contractelor de asociere a cabinetelor de practică independentă a profesiei de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical

la norme

Direcția de Sănătate Publică a Județului ................../Municipiului București

Nr.

crt.

Data

zz/ll/aaaa

Forma de

organizare

Informații privind contractul de asociere

Părțile

contractului

de asociere

Denumirea

asocierii

Scopul și

obiectul

asocierii

Sediul profesional al asocierii

Localitatea

/Cod

Județ/

Sector

Strada

Nr.

Bloc

Etaj

Ap.

Nr. de înregistrare

Cod fiscal/

contract de asociere

Nume și prenume

persoană/e care

au calitatea de

coordonator al

asocierii

Durata

contractului

de asociere

Denumire cabinet individual de

practică independentă:

Modalitatea de

încetare a

contractului de

asociere

Titular

cabinet

Specialitatea

Nr. Certificat

de membru

Cod fiscal

(la 19-05-2017, Actul a fost completat de Punctul 5, Articolul I din ORDINUL nr. 553 din 12 mai 2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 376 din 19 mai 2017 )

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.