Anexa nr. 18

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │CERERE DE AUTORIZARE │Nr........................... │ │ └───────────────────────────────────────┤ │DESTINATAR ÎNREGISTRAT Casetă rezervată autorității vamale │ │ teritoriale │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┤ │1. Nume și prenume sau denumirea │Cod unic de │ │ │societății și adresa exactă │înregistrare │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────┤ │ │Număr de │ │ │ │identificare TVA │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────┤ │ │Număr de telefon │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────┤ │ │Număr de fax │ │ │ ├───────────────────┼───────────────────┤ │ │Adresa de e-mail │ │ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┤ │2. În cazul persoanelor juridice, se vor înscrie numele, adresa și codul │ │numeric personal ale fiecărui administrator: │ │ │ │ │ │3. Adresa locației/locațiilor de recepție a produselor: │ │ │ │ │ │4. Tipul produselor accizabile, codurile de produse accizabile și cantitatea │ │de produse accizabile primite în regim suspensiv de la plata accizelor, │ │estimate la nivelul unui an: │ │ │ │┌────┐ băuturi alcoolice ┌────┐ produse energetice │ ││▒▒▒▒│ │▒▒▒▒│ │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ bere --- cod produs ______ ┌────┐ combustibili -------- │ ││ │ litri ------- │ │ cod produs ____ litri ---- │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ vin liniștit ------ ┌────┐ carburanți -------- │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │ │ cod produs ____ litri ---- │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ vin spumos ----- ┌────┐ tutun prelucrat │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │▒▒▒▒│ │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ produse intermediare - ┌────┐ țigarete ---- │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │ │ cod produs ____ mii țigarete │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ băuturi fermentate liniștite ┌────┐ țigări și țigări de foi ------- │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │ │ cod produs ____ mii bucăți │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ băuturi fermentate spumoase ┌────┐ tutun de fumat -------- │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │ │ cod produs ____ kg │ │└────┘ └────┘ │ │┌────┐ băuturi alcoolice spirtoase │ ││ │ cod produs ____ litri ---- │ │└────┘ │ │ │ │5. Dacă sunteți deja titularul unei autorizații eliberate de autoritatea │ │competentă, vă rugăm să indicați data și obiectul autorizației: │ │ Număr __________________ din ___________________ 1_________________________1│ │ Număr __________________ din ___________________ 1_________________________1│ │ │ │6. În cazul în care anterior a fost respinsă, revocată sau anulată vreo │ │autorizație de destinatar înregistrat, precizați acest fapt: │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7. Documente de anexat: │ │ │ │┌────┐ cazierele judiciare ale administratorilor și cazierul judiciar al │ │└────┘ persoanei juridice │ │ │ │┌────┐ certificatul constatator, eliberat de Oficiul Național al Registrului │ │└────┘ Comerțului, din care să rezulte: capitalul social, obiectul de │ │ activitate, administratorii, punctele de lucru în care urmează a se │ │ realiza recepția produselor accizabile, precum și copia certificatului│ │ de înregistrare eliberat potrivit reglementărilor în vigoare │ │ │ │┌────┐ copia contractelor, acordurilor, înțelegerilor încheiate direct între │ │└────┘ destinatarul înregistrat propus și persoana autorizată din alt stat │ │ membru. În cazul în care contractul/acordul/înțelegerea este │ │ încheiat(ă) cu un reprezentant al persoanei autorizate din alt stat │ │ membru, se prezintă o declarație care să ateste relația contractuală │ │ dintre aceștia. │ │ │ │┌────┐ scrisoarea de bonitate bancară, în cazul în care garanția se │ │└────┘ constituie prin consemnarea de mijloace bănești la Trezoreria Statului│ │ │ │┌────┐ numele, adresa și telefonul garantului produs, precum și garanția cu │ │└────┘ privire la intenția de a asigura garanția bancară pentru o sumă și o │ │ perioadă de timp specificate (scrisoarea de garanție bancară), atunci │ │ când se constituie o garanție bancară │ │ │ │Cunoscând dispozițiile art. 326 privind falsul în declarații, din Codul │ │penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. │ ├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┤ │Prevăzut pentru validarea semnăturii │Data, numele și calitatea acestuia │ │responsabilului societății │(proprietar, asociat) │ └─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘