Anexa nr. 38

la normele metodologice de aplicare a prevederilor titlului VIII din Codul fiscal

Nr. înregistrare .................

Data ...............

CERERE

privind acordarea autorizației de reprezentant fiscal

1. Numele

2. Adresa

Județul .........., sectorul .....,

localitatea ......................,

str. ................. nr. .......,

bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ..

cod poștal ........................

3. Telefon

4. Fax

5. Adresa e-mail

6. Codul de identificare fiscală

7. Numele și numărul de telefon ale

reprezentantului legal sau ale altei

persoane de contact

8. Descrierea activităților economice

desfășurate în România

9. Numele, adresa și codul fiscal ale

persoanelor afiliate cu solicitantul

10. Dacă solicitantul este persoană

juridică, numele, adresa și codul numeric

personal ale fiecărui administrator; se

vor anexa și cazierele judiciare ale

administratorilor

11. Arătați dacă solicitantul (sau în cazul în care solicitantul

este persoană juridică, oricare dintre administratorii săi) a

fost condamnat definitiv în ultimii 5 ani pentru infracțiunile

prevăzute în legislația fiscală

[ ] [ ]

Da Nu

12. Anexați actul constitutiv al societății care îi permite desfășurarea

activității de reprezentant fiscal

13. Anexați copia actului de reprezentare încheiat cu vânzătorul

14. Anexați confirmarea organului fiscal cu privire la calitatea de plătitor

de accize

15. Nivelul garanției

Anexați scrisoarea de bonitate bancară

Cunoscând dispozițiile art. 326 privind falsul în declarații din Codul penal,

declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete.

Numele și prenumele

...................

Data

..............

Semnătura solicitantului

........................