Anexa nr. 37^3

1. Numele operatorului economic

2. Adresa

Localitatea ........................., str. ............................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ..., județul/sectorul ........................, codul poștal .........................

3. Telefon/Fax

4. Adresa de e-mail

5. Cod de identificare fiscală

6. Numele și numărul de telefon ale reprezentantului legal sau ale altei persoane de contact

7. Descrierea activității:

[ ] Expediere [ ] Achiziție

[ ] Antrepozitar autorizat care acționează drept expeditor certificat

[ ] Antrepozitar autorizat care acționează drept destinatar certificat

[ ] Destinatar înregistrat care acționează drept destinatar certificat

[ ] Expeditor înregistrat care acționează drept expeditor certificat

8. Tipul produselor accizabile, codurile de produse accizabile și cantitatea de produse accizabile expediată/achiziționată, estimată la nivelul unui an:

[ ] Băuturi alcoolice

[ ] bere - cod produs ....... litri ........

[ ] vin liniștit - cod produs ....... litri ........

[ ] vin spumos - cod produs ....... litri ........

[ ]produse intermediare - cod produs ....... litri ........

[ ] băuturi fermentate liniștite - cod produs ....... litri ........

[ ] băuturi fermentate spumoase - cod produs ....... litri ........

[ ] băuturi alcoolice spirtoase - cod produs ....... litri ........

[ ] Produse energetice

[ ] combustibili - cod produs .... litri .......

[ ] carburanți - cod produs ..... litri .......

[ ] Tutun prelucrat

[ ] țigarete - cod produs ..... mii țigarete ...

[ ] țigări și țigări de foi - cod produs ..... mii bucăți ....

[ ] tutun de fumat - cod produs ... kg .....

9. Locul/Locurile de expediere/recepție*

Localitatea ....................., str. .......................... nr. ...., bl. ....., et. ...., ap. ...., județul/sectorul ........................, codul poștal .....................

10. Locul/Locurile de expediere/recepție**

Localitatea ......................, str. ........................... nr. ...., bl. ....., et. ...., ap. ...., județul/sectorul ........................., codul poștal ....................

11. Dovada înregistrării punctului de lucru la oficiul registrului comerțului

12. Numărul autorizației de antrepozit fiscal/destinatar înregistrat/ expeditor înregistrat