Anexa nr. 6

(Anexa nr. 8 la procedură)

Data înregistrării ...........

Numărul înregistrării ........

CERERE DE PLATĂ A AJUTORULUI DE STAT

Subscrisa, ........, având datele de identificare menționate la punctul I, reprezentată legal prin domnul/doamna ......, având calitatea de ......., identificat/identificată cu actul de identitate seria ..... nr. ....., eliberat de ...... la data de ......, cu domiciliul în localitatea ......, str. ...... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ..., sectorul/județul ......, cod poștal ......, solicit plata ajutorului de stat, în sumă de ......, în baza Acordului pentru finanțare nr. ..... din data de ...... și în condițiile prevederilor schemei pentru sprijinirea investițiilor care promovează dezvoltarea regională prin crearea de locuri de muncă, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 332/2014.

Denumirea întreprinderii: ...........................

Data înregistrării întreprinderii: ..................

Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerțului: ..............

Codul de identificare fiscală: .......................................

Adresa: ..............................................................

Telefon: ........ Fax: ........ e-mail: ..............................

Cod IBAN: ......, deschis la Trezoreria ...........

Subsemnatul/Subsemnata, ......., identificat/identificată cu actul de identitate seria ..... nr. ...., eliberat de ...... la data de ......, cu domiciliul în localitatea ......, str. ...... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/județul ......, în calitate de reprezentant legal al întreprinderii ......, declar pe propria răspundere că toate informațiile furnizate și consemnate în prezenta cerere sunt corecte și complete și că toate documentele în copie care însoțesc cererea sunt conforme cu originalele.

Înțeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor în scopul de a obține avantaje pecuniare este pedepsită conform legii.

Declar pe propria răspundere că întreprinderea:

[] nu se află în procedură de executare silită, insolvență, faliment, reorganizare judiciară, dizolvare, închidere operațională, lichidare sau suspendare temporară a activității;

[] nu face obiectul unor decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, în cazul în care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate, conform prevederilor legale în vigoare;

[] nu a beneficiat și nu va beneficia de ajutoare de stat regionale pentru costuri eligibile de natura activelor corporale și necorporale în cadrul aceluiași proiect unic de investiții;

[] nu a închis o activitate identică sau similară în spațiul economic european după înregistrarea cererii de acord pentru finanțare și, în momentul înregistrării cererii de plată, nu are planuri concrete de a închide o astfel de activitate într-o perioadă de 2 ani după finalizarea, în regiunea în cauză, a investiției inițiale;

[] nu a angajat persoane cu care aceasta sau întreprinderi asociate acesteia au avut raporturi de muncă în ultimele 12 luni anterior datei înregistrării cererii de acord pentru finanțare.

Luna

Obligații de plată

Plată*)

Ajutor

de stat

solicitat**)

- lei -

Costul salarial

Salarii

brute

realizate

- lei -

Contribuții

angajator

- lei -

Total

-lei-

Obiectul

plății

Document

de plată

nr./data

Valoare

plată

- lei -

Extras

de cont

nr./data

1

2

3

4

5=3+4

6

7

8

9

10

Luna

....

Costul salarial

pe întreprindere

Costul salarial

cu locurile de

muncă nou-create

Cheltuieli

eligibile

Luna

....

Costul salarial

pe întreprindere

Costul salarial

cu locurile de

muncă nou-create

Cheltuieli

eligibile

...

Total

Costul salarial

pe întreprindere

Costul salarial

cu locurile de

muncă nou-create

Cheltuieli

eligibile

Numele: ......................

Funcția: .....................

Semnătura*1): ................

Data semnării: ...............

NOTĂ:

Cererea de plată a ajutorului de stat este însoțită de documentele financiar-contabile necesare în vederea justificării cheltuielilor salariale, în copie.