Anexa nr. 1

(Anexa nr. 11 la normele metodologice)

Către

Agenția Județeană pentru Ocuparea Forței de Muncă a ............/Municipiului București

Subsemnatul(a), ..................., având cod numeric personal (CNP) ...................., legitimat(ă) prin actul de identitate .... (CI/BI) seria ........... nr. ........., eliberat la data de ................. (Se completează: zz/ll/aa.) de ........................ (Se completează unitatea emitentă a actului de identitate.), prin prezenta cerere solicit acordarea primei de încadrare prevăzute la art. 74 din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurărilor pentru șomaj și stimularea ocupării forței de muncă, cu modificările și completările ulterioare.

Menționez că începând cu data de ................. (Se completează: zz/ll/aa.) sunt încadrat(ă) în muncă pe durată ............. (Se completează, după caz: nedeterminată sau determinată: xx luni/xx zile, din data ................ zz/ll/aa ........ până în data ....... zz/ll/aa.), la ................... (denumirea angajatorului), conform Actului nr. .......... (Se completează cu numărul și data contractului individual de muncă sau ale deciziei de numire.), anexat în copie/original prezentei, în localitatea ........................... (Se completează cu localitatea unde se află locul de muncă unde persoana urmează să își desfășoare activitatea.), județul ......................, localitate situată la o distanță mai mare de 15 km de localitatea ...................... unde am domiciliul sau reședința până la data de .......................... (Se completează numai în situația stabilirii reședinței cu data până la care este stabilită reședința conform actului de identitate: zz/ll/aa.)

Declar pe propria răspundere, cunoscând prevederile legale privind falsul în declarații, că în ultimele 36 de luni premergătoare solicitării acestei prime de încadrare prevăzute la art. 74 din Legea nr. 76/2002, cu modificările și completările ulterioare, nu am mai beneficiat de o altă astfel de primă de încadrare sau de o primă de instalare prevăzută art. 75 din Legea nr. 76/2002, cu modificările și completările ulterioare, denumite, în sensul acestei legi, prime de mobilitate.