Anexa nr. 1

SERIA .................. [-] A. DATE DE IDENTIFICARE A EXPLOATAȚIEI OJZ Județ ......................... Cod exploatație RO [][][][][][][][][][] Adresa exploatației: Localitatea ............... SIRUTA [][][][][][] str. ........... nr. ..... [-] B. PROPRIETARUL EXPLOATAȚIEI Domiciliul: Județul ........, localitatea ......, strada ........., nr. ..... Numele ............, prenumele ........... CNP/CUI [][][][][][][][][][][][][] [-] C. ALȚI PROPRIETARI DE ANIMALE DIN EXPLOATAȚIE Domiciliul: Județul ........, localitatea ......, strada ........., nr. ..... Numele ............, prenumele ........... CNP/CUI [][][][][][][][][][][][][] Domiciliul: Județul ........, localitatea ......, strada ........., nr. ..... Numele ............, prenumele ........... CNP/CUI [][][][][][][][][][][][][] [-] D. DEȚINĂTORUL ANIMALELOR Domiciliul: Județul ........, localitatea ......, strada ........., nr. ..... nr. telefon ...................... adresa e-mail .......................... Numele ............, prenumele ........... CNP/CUI [][][][][][][][][][][][][] [-] E. ECVIDEE Nr. Specia Sex Numele Ziua/luna/ anul nașterii Numărul transponderului Proprietarul [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [][][][][][] [][][][][][][][][][] [1][2][3] [-] F. DECLARAȚII Subsemnatul, proprietar al exploatației, declar pe propria răspundere următoarele: - am primit și mă oblig să păstrez exemplarul (verde) din prezentul formular și anexele sale, cunoscând faptul că acestea sunt componente ale registrului de exploatație. Am identificat Semnătura proprietarului/ deținătorului Medic veterinar: de liberă practică împuternicit: ........................ Numele ............., prenumele ............... Data [][];[][];[][] (ziua)(luna)(anul) Semnătura ......... Ștampila ......... Subsemnații atestăm veridicitatea și realitatea celor consemnate în prezentul document și în cele ......... anexe, sub sancțiunea legii penale. Informațiile conținute în acest formular nu pot fi folosite pentru impozite și taxe de orice fel.