Anexa nr. 5

SOLICITANT

(Se completează cu majuscule.)

Numele și prenumele/Denumirea ....................

CNP/CUI ....................

Adresa veche (dacă este cazul)

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Exploatația veche (dacă este cazul)

Codul de exploatare ....................

Adresa exploatației .................... (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Adresa nouă (dacă este cazul)

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Exploatația nouă (dacă este cazul)

Codul de exploatație ....................

Adresa exploatației .................... (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Pentru ecvideul/ecvideele din tabelul de mai jos

Atașez: pașaportul/pașapoartele ecvideului/ecvideelor (în cazul schimbării adresei de domiciliu/sediului social), copia B.I./C.I./CUI, copia cardului de exploatație sau adeverință cod exploatație.

Declar pe propria răspundere că sunt proprietarul legal al animalului/animalelor menționat(e) în tabelul de mai sus și declar că informațiile din acest formular sunt adevărate și cunosc faptul că falsul în declarații constituie infracțiune și se pedepsește conform legii.

Data

..................

Semnătura/Semnătura reprezentantului legal și ștampila

............................................