Anexa nr. 6

SOLICITANT

(Se completează cu majuscule.)

Numele și prenumele/Denumirea ....................

CNP/CUI ....................

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Codul de exploatație ....................

Adresa exploatației .................... (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Pentru ecvideul/ecvideele din tabelul de mai jos

Data morții/dispariției/găsirii:

Atașez: pașaportul/pașapoartele ecvideului/ecvideelor (în cazul morții/dispariției), copia B.I./C.I./CUI, copia cardului de exploatație sau adeverință cod exploatație.

Declar pe propria răspundere că sunt proprietarul legal al animalului/animalelor menționat(e) în tabelul de mai sus și declar că informațiile din acest formular sunt adevărate și cunosc faptul că falsul în declarații constituie infracțiune și se pedepsește conform legii.

Data

................

Semnătura/Semnătura reprezentantului legal și ștampila

.............................................

SE COMPLETEAZĂ DOAR ÎN CAZUL GĂSIRII ECVIDEULUI/ECVIDEELOR.

Această secțiune trebuie completată de către persoana autorizată.

În urma verificării prin citirea microcipului/dangalelor confirm identitatea ecvideului/ecvideelor din tabelul anterior.

Numele și prenumele persoanei autorizate .................. (Se completează cu majuscule.)

Semnătura persoanei autorizate ......................

Ștampila oficială a persoanei autorizate ............

Data ....................