Anexa nr. 1

Către

Primăria ..... (primăria localității pe teritoriul căreia s-a produs paguba).....

Nr. înregistrare ........./zzllaaaa/ora

(la sediul primăriei)

Subsemnatul/Subsemnata ......., identificat(ă) cu B. I./C.I. ........., cu domiciliul în .........., tel. .........., E-mail .........., în calitate de proprietar al culturii agricole/silvice/animalelor domestice/autovehiculului sau reprezentant legal ori convențional al acestuia, persoană fizică/juridică .........., identificat cu B.I./C.I./C.U.I./C.I.F. ........., cu domiciliul./ sediul social în ........., conform procurei .......... din .......... vă aduc la cunoștință că, în data de .........., în jurul orelor .........., am constatat că animale sălbatice din specia/speciile de interes cinegetic .......... au produs pagube, după cum urmează:

Cunoscând consecințele declarației în fals, subsemnatul, în calitate de proprietar păgubit/reprezentant legal ori convențional al proprietarului păgubit, declar că la data constatării producerii pagubei, stupina/animalul domestic/animalele domestice deținut(e) în proprietate și care a/au fost distrusă/ucis(e)/rănit(e) se afla/aflau în locul .........., pe terenul aflat în proprietatea ..........

Având în vedere cele prezentate, solicit convocarea comisiei în scopul constatării pagubelor, evaluării acestora și stabilirii răspunderii civile și acordării despăgubirii

Data

..............

Semnătura

......