Anexa nr. 5

Antet UAT

Nr ......... / .........

Prin prezenta adeverință se atestă faptul că persoana fizică/juridică .........., având codul de identificare fiscală*1) ........., figurează pe anul .........., înregistrat(ă) la nr. de rol nominal unic ..........*2), precum și înscris(ă) în registrul agricol tipul ......... vol ........., poziția .......... nr. .........., satul .........., str. ......... nr. ..........*3), cu următoarele suprafețe și culturi:

Nr. crt

Suprafață (ha)

Categoria de folosință

Nr. bloc fizic

Parcela

Cultura

Anul înființării culturii

Prezenta adeverință s-a eliberat cu respectarea prevederilor legale, fiind necesară pentru completarea Procesului-verbal de constatare și evaluare a pagubelor produse de speciile de faună de interes cinegetic culturilor agricole și silvice nr. ........../...........

*1) Se înscrie codul de identificare fiscală, respectiv: codul de înregistrare fiscală, codul numeric personal, numărul de identificare fiscală sau codul unic de înregistrare, după caz.

*2) Se înscrie numărul de rol nominal unic de către persoana cu atribuții în domeniul administrării impozitelor și taxelor locale.

*3) Se înscriu datele corespunzătoare de către persoana cu atribuții privind completarea, ținerea la zi și centralizarea datelor din registrele agricole.

Primarul,

…….. )

(prenumele și numele)

L.S

Secretarul,

………. )

(prenumele și numele)

Inspector cu atribuții în domeniul administrării impozitelor și taxelor locale),

……..

(prenumele și numele)

Inspector cu atribuții privind completarea, ținerea la zi și centralizarea datelor din registrele agricole),

………..

NOTĂ: