Anexa nr. 3

Unitatea ..........., adresa ..............

Telefon .............

NUMELE ȘI PRENUMELE LUCRĂTORULUI: ............

CNP: [][][][][][][][][][][][][]

FIȘA

de identificare a factorilor de risc profesional

Denumirea postului și a locului de muncă .................................

Secția/Departamentul: .................................................

NAVETĂ: da [ ] câte ore/zi? [ ] nu [ ]

Descrierea activității: > În echipă: da [ ], nu [ ]

Nr. ore/zi [ ] Nr. schimburi de lucru [ ] Schimb de noapte [ ] Pauze organizate da [ ] sau nu [ ] Bandă rulantă [ ]

● Risc de: infectare [ ]/electrocutare [ ]/înaltă tensiune [ ]/joasă, medie tensiune [ ]/înecare [ ]/asfixiere [ ]/blocare [ ]/microtraumatisme repetate [ ]/lovire [ ]/mușcătură [ ]/zgâriere [ ]/strivire[ ]/tăiere [ ]/înțepare [ ]/împușcare [ ]/ardere [ ]/opărire [ ]/degerare [ ]/mișcări repetitive [ ]

● Alte riscuri: .....................................................

Conduce mașina instituției: da [ ]; nu [ ], dacă da, ce categorie: .............

Conduce utilaje/vehicule numai intrauzinal [ ]

Loc de muncă: în condiții deosebite [ ]/în condiții speciale [ ] sector alimentar [ ] port-armă [ ]

Operațiuni executate de lucrător în cadrul procesului tehnologic:

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Descrierea spațiului de lucru:

● Dimensiuni încăpere: L ....., l ......, H ...... m

● Suprafața de lucru: verticală [ ]; orizontală [ ]; oblică [ ]

● Muncă: în condiții de izolare [ ]/la înălțime [ ] la altitudine [ ]/în mișcare [ ]/pe sol [ ]/în aer [ ]/pe apă [ ]/sub apă [ ]/nișă [ ]/cabină etanșă [ ]/aer liber [ ]/altele: ........................

● Deplasări pe teren în interesul serviciului: da [ ]; nu [ ], dacă da, descriere: .............

Efort fizic: mic [ ]; mediu [ ]; mare [ ]; foarte mare [ ]

Poziție preponderent: ortostatică/în picioare [ ]; așezat [ ]; aplecată [ ]; mixtă [ ]/poziții forțate, nefiziologice: da [ ]; nu [ ], dacă da, ce tip: .......................

....................................................................

Gesturi profesionale: ............................................

Suprasolicitări: vizuale [ ]; auditive [ ]; suprasolicitări neuropsihosenzoriale [ ], dacă da: mentale [ ]; emoționale [ ]; altele [ ]

Suprasolicitări osteomusculoarticulare: mișcări forțate: da [ ]; nu [ ]/repetitive: da [ ]; nu [ ], dacă da, specificați zona: coloană vertebrală (cervicală: da [ ]; nu [ ]; toracală: da [ ]; nu [ ], lombară: da [ ]; nu [ ]), membre superioare (umăr: da [ ]; nu [ ], cot: da [ ]; nu [ ], pumn: da [ ]; nu [ ]), membre inferioare (șold: da [ ]; nu [ ], genunchi: da [ ]; nu [ ], gleznă: da [ ]; nu [ ]).

Manipulare manuală a maselor: Dacă da, precizați caracteristicile maselor manipulate: .......... ridicare [ ]; coborâre [ ]; împingere [ ]; tragere [ ]; purtare; [ ]; deplasare [ ]

Greutate maximă manipulată manual ................................

Agenți chimici: da [ ]; nu [ ], dacă da, precizați:

Tipul agentului chimic

< V.L.E.

> V.L.E

Fp

C

P

Legendă: V.L.E. = valoarea-limită de expunere profesională/Fp = foarte periculos/C = cancerigen/P = pătrunde prin piele (Puteți atașa fișei un tabel separat.)

Agenți biologici: .................... Grupa .............

Agenți cancerigeni: .................................

Pulberi profesionale: da [ ]; nu [ ], dacă da, precizați:

Tipul pulberilor

< V.L.E.

> V.L.E.

Legendă: V.L.E.= valoarea-limită de expunere profesională

Zgomot profesional: < V.L.E. [ ]/>V.L.E. [ ]/zgomote impulsive da [ ]/nu [ ]

Vibrații mecanice: < V.L.E. [ ]/> V.L.E. [ ], dacă da, specificați zona: coloană vertebrală [ ] membre superioare

[ ] acțiune asupra întregului organism [ ]

Microclimat:

Temperatură aer: ......, variații repetate de temperatură: da [ ] nu [ ]

Presiune aer:.......................

Umiditate relativă:.......................

Radiații: da [ ]; nu [ ], dacă da:

Radiații ionizante: dacă da, se va completa partea specială.

PARTE SPECIALĂ PENTRU EXPUNEREA PROFESIONALĂ LA RADIAȚII IONIZANTE:

Data intrării în mediul cu expunere profesională la radiații ionizante: Z Z L L A A A A I_I_I_I_I_I_I_I_I

Clasificare actuală în grupa A [ ] sau B [ ] și condiții de expunere:

Aparatură folosită ......................................................

Proces tehnologic: ......................................................

Operațiuni îndeplinite: .................................................

Surse folosite: închise [ ]; deschise [ ]

Tip de expunere: X externă [ ]; gamma externă [ ]; internă [ ]; externă și internă [ ].

Măsuri de protecție individuală: ........................................

Expunere anterioară:

Perioadă: ................ nr. ani: [ ][ ]

Doză cumulată prin expunere externă (mSv): I_I_I_I_I

Doză cumulată prin expunere internă: I_I_I_I_I

Doză totală: I_I_I_I_I

Supraexpuneri anterioare:

Radiații neionizante:

Tipul: .................................................................

Iluminat: suficient [ ]; insuficient [ ]/natural [ ]; artificial [ ]; mixt [ ]

Mijloace de protecție colectivă: .......................................

Mijloace de protecție individuală: .....................................

Echipament de lucru: ...................................................

Anexe igienico-sanitare: vestiar [ ]; chiuvetă [ ]; WC [ ]; duș [ ]; sală de mese [ ]; spațiu de recreere [ ]

Altele: ................................................................

Observații:

Data completării: .........

Angajator,

................................

(semnătura și ștampila unității)

Lucrător desemnat

Serviciul intern de prevenire și protecție

Semnătura

------------

Anexa 3 a fost înlocuită cu anexa 2 din HOTĂRÂREA nr. 1.169 din 25 noiembrie 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 873 din 12 decembrie 2011, potrivit pct. 14 al art. unic din același act normativ.