Anexa nr. 4

┌──────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ Unitatea medicală: │Adresa: │ │ │Tel.: │ └──────────────────────────────┴────────────────────────┘ DOSAR MEDICAL Nr. ......... Numele ............................., prenumele .................... Sex: M [ ] F [ ]; vârsta ........, data nașterii: .................. CNP ........................................... Adresa: ....................................... Ocupația/Funcția: ............................. Formarea profesională: ........................ Ruta profesională ┌──────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┬───────────────┐ │ Postul și locul de muncă │ Perioada │ Ocupația/Funcția │ Noxe │ ├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┴─────────────┴───────────────────┴───────────────┤ │Activități îndeplinite la actualul loc de muncă: │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Boli profesionale da [ ] nu [ ] Accidente de muncă da [ ] nu [ ] Medic de familie ...................... tel. .................... ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Declar pe propria răspundere că nu sunt în evidență cu epilepsie, boli │ │psihice, boli neurologice și nu sunt sub tratament pentru boli neuropsihice,│ │diabet: ...................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE ............................................... ANTECEDENTE PERSOANELE FIZIOLOGICE ȘI PATOLOGICE/vaccinări/droguri UM: ..............., nașteri .................. Fumat: 0 [ ]/de la ......... ani, în medie ........... țigări/zi Alcool: 0 [ ]/ocazional [ ] Examen medical la angajare: T ......... cm G ........ kg IMC: obezitate nu [ ] da [ ] grad ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ EXAMEN CLINIC: │ │ │ │ 1. tegumente și mucoase ................................................ │ │ 2. țesut celular subcutanat ............................................ │ │ 3. sistem ganglionar ................................................... │ │ 4. aparat locomotor .................................................... │ │ 5. aparat respirator ................................................... │ │ 6. aparat CV: .......................................................... │ │ TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... │ │ 7. aparat digestiv ..................................................... │ │ 8. aparat urogenital ................................................... │ │ 9. SNC, analizatori: ................................................... │ │ a) acuitate vizuală vedere cromatică vedere în relief fără corecție │ │ optică [ ] cu corecție optică: OD ........... OS ............... │ │ b) voce tare voce șoptită │ │ 10. sistem endocrin .............. │ │ │ │ Concluzii examen clinic: │ │ [ ] sănătos clinic în momentul examinării Semnătura și parafa │ │ medicului, │ │ [ ] diagnostic: ..................... ................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Concluziile examinării de specialitate (medicina muncii): │ │ [ ] sănătos clinic în momentul examinării │ │ [ ] diagnostic: ................................................. │ │ │ │ AVIZ MEDICAL: │ │ pentru exercitarea ocupației/funcției ................................... │ │ │ │ Recomandări: │ │ Apt [ ] .................................. │ │ Apt condiționat [ ] .................................. │ │ Inapt temporar [ ] .................................. │ │ Inapt [ ] .................................. │ │ │ │ Medic de medicina muncii, │ │ ............................. │ │ Semnătură și parafă │ │ │ │ Data: │ │ Data următorului examen medical: │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Examen medical periodic: Simptome actuale ........................................................... Reactualizarea anamnezei profesionale ...................................... Simptome la locul de muncă ................................................. Reactualizarea anamnezei neprofesionale .................................... T ..... cm G .... kg IMC: obezitate nu [ ] da [ ] grad ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ EXAMEN CLINIC: │ │ │ │ 1. tegumente și mucoase ................................................ │ │ 2. țesut celular subcutanat ............................................ │ │ 3. sistem ganglionar ................................................... │ │ 4. aparat locomotor .................................................... │ │ 5. aparat respirator ................................................... │ │ 6. aparat CV: .......................................................... │ │ TA ......... mmHg, AV ......../min, pedioase ........., varice ......... │ │ 7. aparat digestiv ..................................................... │ │ 8. aparat urogenital ................................................... │ │ 9. SNC, analizatori: ................................................... │ │ a) acuitate vizuală vedere cromatică vedere în relief fără corecție │ │ optică [ ] cu corecție optică: OD ........... OS ............... │ │ b) voce tare voce șoptită │ │ 10. sistem endocrin .................. │ │ │ │ Concluzii examen clinic: │ │ [ ] sănătos clinic în momentul examinării Semnătura și parafa │ │ medicului, │ │ [ ] diagnostic: ..................... ................... │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ EXAMENE SUPLIMENTARE (conform anexei): │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ │ ......................................................................... │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Concluziile examinării de specialitate (medicina muncii): │ │ [ ] sănătos clinic în momentul examinării │ │ [ ] diagnostic: ................................................. │ │ │ │ AVIZ MEDICAL: │ │ pentru exercitarea ocupației/funcției ................................... │ │ │ │ Recomandări: │ │ Apt [ ] .................................. │ │ Apt condiționat [ ] .................................. │ │ Inapt temporar [ ] .................................. │ │ Inapt [ ] .................................. │ │ │ │ Medic de medicina muncii, │ │ ............................ │ │ Semnătură și parafă │ │ │ │ Data: │ │ Data următorului examen medical: │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘