Caută.ro
RO | EN

Anexa 1-m

Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Reprezentantul legal al Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului Localitatea ................. .............................. Județul...................... Medicul de familie ........... (nume, prenume) CNP medic de familie .........

1.1. Desfășurătorul prescripțiilor medicale recomandate în luna ...... anul .....

*Font 9* ┌────┬──────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────┬────────────────────┐ │Nr. │Codul numeric personal/Codul │ Serie și │ Tip*) prescripție │ Tip*) prescripție │ │crt.│ unic de asigurare, după caz, │ număr │ medicală │ medicală cu regim │ │ │ pentru care s-a eliberat │ prescripție │ electronică │ special off-line │ │ │ prescripția medicală │ medicală │(on-line, off-line)│ │ ├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────┼─────────────┼───────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────────────────┴─────────────┼───────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┼────────────────────┤ │ % prescripții medicale electronice (on-line și off-line) recomandate│ │ │ din totalul prescripțiilor medicale recomandate = C3x100/(C3+C4) │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤ │ Tarif**) pentru recomandare prescripții medicale electronice - lei │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘

-------

*) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz; pentru tipul prescripției medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:

- "1" în col. C3 dacă prescripția medicală recomandată este electronică (on-line, off-line);

- "2" în col. C4 dacă prescripția medicală recomandată este cu regim special off-line.

Total col. C3 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără pozițiile în care este înscrisă cifra "2".

**) Conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

1.2. Centralizatorul prescripțiilor medicale electronice on-line și off-line recomandate în luna .......... anul ..........

*Font 9* ┌──────────────┬───────────────┬────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐ │ Număr*) │ Număr*) │ Total număr │ % prescripțiilor │ Sumă cuvenită │ │ prescripții │ prescripții │ prescripții │medicale electronice │pentru recomandare │ │ medicale │ medicale cu │ medicale │ on-line și off-line │ prescripții │ │ electronice │ regim special │ recomandate │ recomandate din │ medicale │ │ (on-line și │ off-line │ │ totalul prescripți- │ electronice │ │ off-line) │ │ │ ilor medicale │ on-line și │ │ │ │ │ recomandate │ off-line**) │ ├──────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 = C1 + C2 │ C4 = C1 * 100/C3 │ C5 │ ├──────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴───────────────┴────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

---------

*) Col. C1 = total col. C3 din desfășurătorul 1.1; col. C2 = total col. C4 din desfășurătorul 1.1.

**) Conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................

NOTĂ:

Desfășurătorul 1.1 din anexa 1-m se întocmește lunar și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenția de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-m se întocmește lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenția de furnizare de servicii medicale.

-------

Anexa 1-m a fost introdusă de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, având conținutul prevăzut în anexa 3 din același act normativ.

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).