Anexa 3-d

Județul ................................................

Localitatea ............................................

Furnizor de servicii medicale ..........................

1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA .......... ANUL .........

--------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata de MS) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C3 x col. C5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata

*2) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................................

Localitatea ............................................

Furnizor de servicii medicale ..........................

1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA .......... ANUL ........

----------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C7 = col. C4 x col. C6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata efectiv realizata

*3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

*4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C7 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C6 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................................

Localitatea ............................................

Furnizor de servicii medicale ..........................

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ........... ANUL .........

---------

*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................................

Localitatea ............................................

Furnizor de servicii medicale ..........................

1.4. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ................

----------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de durata de spitalizare efectiv realizată, cazuri în care suma realizată col. C8 = col. C4 x col. C6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1723/950/2011; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

*3) Conform Anexei 17C la Ordinul nr. 1723/950/2011, pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2012, diminuat cu 20%

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești