Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......

............................. Localitatea............................

Județul................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna........... ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬───────────┬──────┐ │Nr. │ Tipuri │Tip serviciu medical de urgență│Număr │Număr km │Nr. │ │crt.│ mijloace │și transport sanitar conform │solici-│realizati │mile │ │ │specifice de │Cap. I din Anexa 21 la Ordinul │tări ├─────┬─────┤marine│ │ │interventie*)│nr. 1723/950/2011 │ │urban│rural│ │ ├────┼─────────────┼───────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────┴─────────────┴───────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │ 1. Urgențe medico-chirurgicale majore (cod roșu) │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ Subtotal 1 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │ 2. Urgențe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben) │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ Subtotal 2 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │ 3. Urgențe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care │ │ se pot acorda consultații de urgență la domiciliu │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ Subtotal 3 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┤ │ 4. Servicii de transport │ ├────┬─────────────┬───────────────────────────────┬───────┬─────┬─────┬──────┤ ├────┼─────────────┼──────────────┬────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ ├────┴─────────────┴──────────────┴────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ Subtotal 4 │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴─────┴──────┘

----------

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 1723/950/2011;

Timpul mediu de răspuns al primei ambulanțe publice pentru urgențele cod roșu-cod galben =

Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =

1.2. Evidența după cod numeric personal/cod unic de asigurare a serviciilor medicale de urgență efectuate de către unitățile medicale specializate publice

--------

Pct. 1.2 din anexa 4-a a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, prin înlocuirea unei sintagme.

Luna/Trim ........ ANUL ..........

┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │ │crt.│ conform Cap. I, ├────────────┬────────────┬──────────────────┤ │ │pct. A, B și C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │ │ │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│ a pachetului │ │ │nr. 1723/950/2011 │de servicii │ minimal │ de servicii │ │ │ │ medicale │de servicii │ medicale pentru │ │ │ │ de baza │ medicale │ pers. care se │ │ │ │ │ │asigura facultativ│ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

----------

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

Desfășurătorul se întocmește de unitățile medicale specializate publice, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).