Casa de Asigurări de Sănătate .............................. Furnizorul de servicii Reprezentantul legal medicale ..................... al furnizorului Localitatea ........... .............................. Județul................ Medicul de familie ................ (nume, prenume) CNP medic de familie ..............
Mișcarea persoanelor cu afecțiuni cronice*)
pentru care se organizează evidență specifică
la nivelul medicului de familie
în semestrul ........ anul ........
I. Intrări/Ieșiri în/din evidență
*Font 9* ┌─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┐ │Nr. │Cod numeric personal/ │ Vârsta**) │Codul categoriei│Data intrării│Data ieșirii│ │crt. │ Cod de identificare │ │ din care │ în evidența │din evidența│ │ │ │ │ face parte │ medicului │ medicului │ │ │ │ │ asiguratul***) │ de familie │ de familie │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │1. Sindroame poststreptococice la copii │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │2. Afecțiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, │ │arteriopatii periferice │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │3. Afecțiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbție │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │4. Afecțiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii și adulți) │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │5. Afecțiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronșic, bronhopneumopatia │ │cronică obstructivă │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │6. Afecțiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic și pielonefrită │ │cronică, rinichi polichistic │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │7. Afecțiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, gușă (copii și adulți)│ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │8. Afecțiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri │ │sistematizate cronice │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┤ │9. Afecțiuni cronice oftalmologice: glaucom │ ├─────┬──────────────────────┬───────────┬────────────────┬─────────────┬────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼────────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ └─────┴──────────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴────────────┘
-----------
*) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.
**) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 ani se va completa vârsta în luni.
***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.
II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie
*Font 8* ┌───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ Lista afecțiunilor cronice pentru care │ Număr persoane cu afecțiuni cronice: │ │ se organizează evidență ├──────────────────┬───────┬──────┬──────────────────┤ │ distinctă la nivelul medicului │Rămași în evidență│Intrări│Ieșiri│Rămași în evidență│ │ de familie*) │ la sfârșitul │ │ │ la sfârșitul │ │ │ semestrului │ │ │ semestrului │ │ │ precedent │ │ │ în curs │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │1. Sindroame poststreptococice la copii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │2. Afecțiuni cronice cardio-vasculare: │ │ │ │ │ │cardiopatii congenitale, valvulopatii, │ │ │ │ │ │arteriopatii periferice │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │3. Afecțiuni cronice digestive: sindrom │ │ │ │ │ │de malabsorbție │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │4. Afecțiuni cronice de sistem: colagenoze │ │ │ │ │ │(lupus - copii și adulți) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │5. Afecțiuni cronice ale aparatului │ │ │ │ │ │respirator: astm bronșic, bronhopneumopatia│ │ │ │ │ │cronică obstructivă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │6. Afecțiuni cronice ale aparatului │ │ │ │ │ │uro-genital: sindrom nefrotic și │ │ │ │ │ │pielonefrită cronică, rinichi polichistic │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │7. Afecțiuni cronice endocrine: distrofii │ │ │ │ │ │endemice tireopate, gușă (copii și adulți) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │8. Afecțiuni cronice psihiatrice: │ │ │ │ │ │schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, │ │ │ │ │ │deliruri sistematizate cronice │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────────┼───────┼──────┼──────────────────┤ │9. Afecțiuni cronice oftalmologice: glaucom│ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────────┴───────┴──────┴──────────────────┘
------------
*) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările și completările ulterioare.
NOTE:
1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.
2. Evidența cuprinde mișcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.
3. Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
4. Datele se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al furnizorului, ............................. Validat de Casa de Asigurări de Sănătate .......................... Data: ......................
-------
Anexa 7-d a fost introdusă de pct. 13 al art. I din ORDINUL nr. 340 din 25 iulie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012, având conținutul prevăzut în anexa 9 din același act normativ.
-------
Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).
We use cookies to analyze site traffic. See our Privacy Policy for details.