Caută.ro
RO | EN

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale ....... Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Localitate ............................ Medic de specialitate/competență/ atestat ............................ Județul ............................... (nume prenume) CNP medic de specialitate ..........

1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA ................... ANUL ......................

*Font 7* ┌───┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┬──────┐ │ │ │ │ │ Nr. │ │ │Nr.│Specialitatea/competență/│ Număr consultații pe zi │Total │puncte │ Nr. │ │crt│atestat de studii │ │consul│ **) │total │ │ │complementare*) .........│ │tații │pe con-│puncte│ │ │ │ │ │sulta- │ │ │ │ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ție │ │ │ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│ │ │ │ │ │ │ C5 │ ├───┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼───────┼──────┤ │ │Consultații în cadrul │ │ │ │ │ │ │pachetului facultativ: │ │ │ x │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼───────┼──────┤ │ 1 │- consultație medicală de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 2 │- consultația medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu potențial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │epidermic (caz confirmat)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼───────┼──────┤ │ 3 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pentru afecțiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ acute/subacute │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼───────┼──────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ X │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴───────┴──────┘

---------

*) sunt cele prevăzute la Cap I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii │ │ │ │ │ medicale pentru persoanele care │ │ │ │ │ se asigură facultativ*) │ │Nr.│ │ Număr de ├───────────┬───────────┬───────────┤ │crt│CNP/cod de identificare│înregistrare │Consultații│Consultații│Consultații│ │ │ │în documentele│medicale de│ medicale │ medicale │ │ │ │ de evidență │ urgență │ pentru │ pentru │ │ │ │de la nivelul │ │depistarea │ afecțiuni │ │ │ │cabinetului │ │ bolilor cu│ acute/ │ │ │ │ │ │ potențial │/subacute │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

----------

*) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1723/950/2011

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).