Anexa 10

*Font 8* ┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ │ │ Nr. înregistrare.............. │ Data.................. │ └───────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ CERERE pentru acordarea autorizației de antrepozit fiscal (atașați numărul suplimentar de pagini necesar pentru a asigura informațiile complete) ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │I. INFORMAȚII PRIVIND ANTREPOZITARUL AUTORIZAT PROPUS │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1. Numele │ ├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │2. Adresa │Județul ................. Sectorul .........│ │ │Localitatea ................................│ │ │Strada .................. Nr. .... Bloc ....│ │ │Scara ... Et. ... Ap. ... Cod poștal .......│ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │3. Telefon │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │4. Fax │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │5. Adresa e-mail │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │6. Codul de identificare fiscală │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │7. Numele și numărul de telefon al reprezentantului │ │ │legal sau al altei persoane de contact │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │8. Activitățile economice desfășurate în România │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │9. Numele, adresa și codul de identificare fiscală │ │ │al persoanei afiliate cu antrepozitarul │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │10. Dacă antrepozitarul autorizat este persoană │ │ │juridică: numele, adresa și codul numeric personal │ │ │al fiecărui administrator; se vor anexa și cazierele│ │ │judiciare ale administratorilor │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┬─────────────────────┤ │11. Arătați dacă antrepozitarul (sau în cazul în care antrepozitarul │ │ │este persoană juridică, oricare dintre administratori săi) a fost condamnat│ [] [] │ │definitiv în ultimii 5 ani pentru infracțiunile prevăzute în legislația │ Da Nu │ │fiscală │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┤ │12. Anexați certificatul de atestare fiscală sau, după caz, extrasul de rol privind obligațiile │ │fiscale la bugetul de stat, precum și cazierul fiscal al antrepozitarului │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │13. Anexați copia situațiilor financiare anuale (bilanț) din ultimii doi ani │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │14. Anexați confirmarea organului fiscal cu privire la calitatea plătitorilor de accize │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │15. Anexați un certificat constatator, eliberat de Oficiul Registrului Comerțului, din care să │ │ rezulte: capitalul social, asociații, obiectul de activitate, administratorii, precum și │ │ copia certificatului de înregistrare eliberat potrivit reglementărilor legale în vigoare │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │II. INFORMAȚII PRIVIND ANTREPOZITUL FISCAL │ │(pentru fiecare antrepozit fiscal se depune separat câte o parte a II-a precum și alte │ │informații necesare) │ ├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │ │Județul .................... Sectorul ......│ │1. Adresa antrepozitului fiscal │Localitatea ................................│ │ │Strada ................ Nr. ..... Bloc .....│ │ │Scara ... Etaj ... Ap. ... Cod poștal ......│ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │2. Descrierea activităților ce urmează a se │ │ │desfășura în antrepozitul fiscal (inclusiv natura │ │ │activităților și tipurile de produse accizabile) │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │3. Arătați dacă anterior a fost respinsă, revocată │ │ │sau anulată vreo autorizație de antrepozit fiscal │ │ │pentru locul respectiv │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │4. Enumerați tipurile și cantitățile de produse │ │ │accizabile produse și/sau depozitate în locul │ │ │respectiv în fiecare din ultimele 12 luni (dacă este│ │ │cazul), precum și tipurile și cantitățile estimate │ │ │pentru fiecare din următoarele 12 luni │ │ │ │ │ │Tipurile de produse accizabile urmează a fi │ │ │detaliate în funcție de acciza unitară pe produs │ │ │ │ │ │Codificarea tipurilor de produse │Tip produs - (cod și │ │ │(denumire produs) ......... subcod) ......│ │ │Tip produs - (cod și │ │ │(denumire produs) ......... subcod) ......│ │ │Tip produs - (cod și │ │ │(denumire produs) ......... subcod) ......│ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │5. În cazul unui loc care urmează a fi folosit │ │ │exclusiv pentru depozitarea produselor accizabile, │ │ │specificăți capacitatea maximă de depozitare │ │ │(cantitatea de produse accizabile care poate fi │ │ │depozitată la un moment dat în locul respectiv) │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │6. Anexați un plan de amplasare a antrepozitului fiscal. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7. Anexați copiile licențelor, autorizațiilor sau avizelor privind desfășurarea │ │activităților din antrepozitul fiscal │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │8. Dacă locul se află în proprietatea antrepozitarului autorizat, anexați copia │ │actelor de proprietate. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │9. Dacă locul se află în proprietatea altei persoane, anexați următoarele: │ │ ● Copia contractului de leasing sau deținerii sub orice formă legală; │ │ ● O declarație semnată de proprietar care confirmă permisiunea de acces pentru │ │ personalul cu atribuții de control │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │III. INFORMAȚII PRIVIND GARANȚIA │ ├────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │1. Tipul de garanție propus │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │2. Suma propusă pentru garanția pentru fiecare │ │ │antrepozit fiscal (și descrierea metodei de calcul) │ │ ├────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │3. În cazul unui depozit de bani, anexați scrisoarea de bonitate bancară │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4. În cazul unei garanții bancare, anexați următoarele: │ │Numele, adresa și telefonul garantului propus │ │Declarația garantului propus cu privire la intenția de a asigura garanția bancară │ │pentru o sumă și perioadă de timp specificată (Scrisoare de garanție bancară) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5. În cazul ipotecii anexați următoarele: │ │Descriere detaliată a bunului imobil ipotecat. │ │Dovada deținerii proprietății bunului, contractul de ipotecă și polița de asigurare. │ │Declarația privind inexistența altei ipoteci în legătură cu bunul imobil ipotecat. │ │Dovada valorii bunului imobil ipotecat (evaluare recentă efectuată de un expert │ │autorizat și independent sau document de achiziție recent). │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații, din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Numele și prenumele.................. ..................................... ................... Semnătura solicitantului și ștampila Data