Anexa 3

┌──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ │ Nr. înregistrare............. │ Data.............. │ └──────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────┘ DECLARAȚIE pentru înregistrarea gospodăriei individuale care realizează băuturi alcoolice destinate consumului propriu ┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │1. Numele și prenumele persoanei fizice│ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │2. Adresa │Județul ............ Sectorul .......│ │ │Localitatea ........................ │ │ │Str. ............... Nr. .... Bl. ...│ │ │Sc.... Et.... Ap.... Cod poștal .....│ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │3. Telefon │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │4. Codul numeric personal │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │5. Descrierea activității ce urmează │ Producție │ │ a se desfășura │ [] [] [] [] [] │ │ │Bere Vinuri Băuturi Țuică Rachiuri│ │ │ fermentate, │ │ │ altele │ │ │ decât bere │ │ │ și vinuri │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │6. Menționați cantitatea (în litri) │ │ │ obținută în anul anterior: │ │ │6.1. - bere │ │ │6.2. - vinuri │ │ │6.3. - băuturi fermentate, altele │ │ │ decât bere și vinuri │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │7. Menționați instalațiile de producție│ │ │ deținute pentru producție de țuică │ │ │ și rachiuri din fructe*): │ │ │7.1. - țuică │ │ │7.2. - rachiuri din fructe │ │ │7.3. - alte rachiuri │ │ ├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │8. Menționați cantitatea obținută în │ │ │ anul anterior în litri și │ │ │ concentrația alcoolică: │ │ │8.1. - țuică │ │ │8.2. - rachiuri din fructe │ │ │8.3. - alte rachiuri │ │ └───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘ -------- *) Se vor anexa și copiile documentelor cu privire la deținerea instalațiilor pentru producție de țuică și rachiuri din fructe. Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Numele și prenumele ................. Semnătura ........................... Data ...............